川崎病，以未伴有冠状动脉瘤持续至少180天为由拒赔重疾险，君审律所在河南省信阳市法院成功获赔

川崎病作为儿童高发急性血管炎疾病，其重疾险理赔常因“并发症持续时间”“疾病严重程度”等条款限制引发争议。保险公司往往以未达到合同约定的并发症标准为由拒赔，忽视疾病对儿童身体的长期潜在影响。近期，君审律所代理一起儿童川崎病重疾险理赔案件，保险公司以“未伴有冠状动脉瘤持续至少180天”为由拒赔，君审律所凭借对儿童疾病医学特征的精准解读、法律条款的熟练运用及充分的证据支撑，在河南省信阳市法院的审理中成功为当事人争取到30万元保险金，切实维护了未成年被保险人的合法权益。

2022年，投保人孙女士（化名）为其3岁儿子投保了一份儿童重疾险，保险合同约定“川崎病伴有冠状动脉瘤且持续至少180天的，属于重疾赔付范围”，投保时孙女士按健康告知要求如实说明被保险人身体状况，保险公司经审核后同意承保，保险合同正式生效。2023年，孙女士的儿子因持续高烧、皮疹、口唇干裂等症状前往医院就诊，经全面检查后确诊为川崎病，且伴随冠状动脉扩张症状。医生告知，川崎病若治疗不及时，可能导致冠状动脉瘤、心肌炎等严重并发症，对儿童心脏功能造成终身影响，需立即住院接受规范治疗并长期随访观察。

随后，被保险人接受了免疫球蛋白冲击治疗、抗凝治疗等规范诊疗，病情得到有效控制，但经检查仍存在轻度冠状动脉扩张，医生建议长期随访复查，监测冠状动脉变化情况。治疗期间，累计产生医疗费用5万余元，且后续随访及康复费用持续产生。孙女士依据保险合同约定，向保险公司提交理赔申请，却收到了拒赔通知书。保险公司主张，根据合同约定，川崎病需伴有冠状动脉瘤且持续至少180天才能按重疾赔付，而被保险人仅存在冠状动脉扩张，未形成动脉瘤，且症状持续时间不足180天，未达到赔付标准，因此拒绝理赔。

孙女士对此表示强烈不满，认为儿子的川崎病已引发冠状动脉损伤，虽未形成动脉瘤，但已对心脏功能造成潜在影响，且儿童川崎病的病情进展与成人不同，不应以固定的并发症持续时间作为唯一赔付依据。多次与保险公司协商沟通，试图说明儿童疾病的特殊性，但保险公司始终坚持拒赔立场，协商无果后，孙女士委托君审律所介入维权。

君审律所接到委托后，立即组建专项律师团队介入案件，团队律师结合儿童医学常识与法律规定，开展全面案件梳理工作。首先对保险合同条款、被保险人的诊疗资料、医学专家意见及理赔沟通记录进行细致核查，明确案件核心争议焦点：一是保险合同中关于川崎病赔付的“冠状动脉瘤持续180天”标准是否合理，是否符合儿童川崎病的医学特征；二是被保险人的川崎病症状及冠状动脉损伤是否符合重疾险的保障本质；三是保险公司是否已就该严苛赔付标准履行充分提示说明义务。

针对赔付标准合理性争议，律师团队委托儿科心血管领域医学专家出具专业意见，明确川崎病是儿童期特有的急性全身性血管炎，其核心危害是冠状动脉损伤，临床表现包括冠状动脉扩张、冠状动脉瘤等不同程度损伤，其中冠状动脉扩张若未及时干预，可能进展为动脉瘤，对儿童心脏功能造成终身不可逆影响。专家指出，儿童川崎病的病情进展迅速，治疗后症状可能逐渐缓解，但冠状动脉损伤的潜在风险长期存在，不能以“动脉瘤持续180天”作为唯一赔付标准，忽视冠状动脉扩张等轻度损伤的严重性。律师进一步指出，保险合同将川崎病赔付限定为“动脉瘤持续180天”，过于严苛且违背儿童医学常识，属于加重投保人责任、排除投保人主要权利的格式条款，不符合保险合同的公平原则。

关于症状是否符合保障本质，律师团队收集了被保险人的完整诊疗资料，包括确诊报告、治疗记录、随访复查报告、心脏超声检查结果等，证实被保险人确诊川崎病后，已出现明确的冠状动脉扩张，且经治疗后仍需长期随访监测，疾病已对其心脏健康造成实质性影响，且后续存在病情进展风险，完全符合重疾险所保障的“严重疾病”本质特征，不应以是否达到固定并发症标准否定赔付资格。

针对提示说明义务，律师团队核查发现，保险公司在投保时仅向孙女士提供了保险合同文本，未以加粗、提示等方式提醒其注意川崎病的赔付标准，也未对“冠状动脉瘤持续180天”的具体认定依据、儿童与成人的差异作出明确解释。律师依据《保险法》相关规定强调，保险公司对格式合同中涉及赔付标准、免责条款等核心内容，必须履行充分的提示和明确说明义务，否则该条款不产生效力。本案中，保险公司未充分履行该义务，孙女士对川崎病的赔付标准缺乏明确认知，相关赔付限制条款对其不具有约束力。

庭审中，君审律所律师围绕争议焦点，结合医学专家意见、诊疗证据与法律规定充分发表代理意见，清晰阐述保险公司拒赔理由不成立。律师指出，儿童重疾险的核心目的是为未成年被保险人遭遇严重疾病时提供经济保障，川崎病作为儿童高发严重疾病，其冠状动脉损伤已对儿童健康造成重大威胁，保险公司自行设定严苛的赔付标准，且未履行充分提示说明义务，不应以此对抗投保人的合理理赔申请。

河南省信阳市法院经审理后，采纳了君审律所的代理意见，认为保险合同中关于川崎病赔付的“冠状动脉瘤持续180天”标准过于严苛，违背儿童医学常识及公平原则，且保险公司未履行充分提示说明义务，该条款不产生效力；被保险人所患川崎病已引发冠状动脉损伤，符合重疾险赔付本质特征，保险公司拒赔理由缺乏事实与法律依据。最终，法院判决保险公司向孙女士支付保险金30万元。

君审律所提示，儿童重疾险中，川崎病、白血病等儿童高发疾病的理赔纠纷较为常见。投保人在投保时，应仔细核对保险合同中关于儿童疾病的赔付条款，要求保险公司明确说明疾病严重程度标准、并发症认定依据及儿童与成人的差异等核心内容，并留存相关沟通记录。若遭遇保险公司以“病症未达固定标准”为由拒赔，应及时保留医疗资料、治疗记录及投保证据，委托专业律师结合儿童医学特征分析案件合理性，通过法律途径维护未成年被保险人的合法权益，让儿童重疾险真正发挥守护儿童健康的作用。