昨天门诊，又遇到一位愁容满面的医生家属。她的先生在杭州一家医院工作，因为一些医保收费上的操作，正接受调查。她反复问我：“叶律师，这到底算违规，还是犯罪？我们该怎么办？”
这个问题，我几乎每周都会听到。医保基金是大家的“救命钱”，国家监管越来越严，一旦踩线，后果可能天差地别。办过不少这类案子，我发现很多当事人一开始根本分不清，自己做的事是普通的行政违规，还是已经构成了刑事犯罪。
看上去很像“犯罪”的普通违规
先说说那位医生的案子吧。我们姑且称他为王医生。医院检查发现，他所在的科室存在一些“分解收费”“超标准收费”的情况。比如，把一个完整的治疗项目拆成几项来收费，或者用了更贵的耗材却按普通标准记账。医保局介入后，认定造成了医保基金损失，要求退回款项并处以罚款。
王医生和家属吓坏了，觉得这肯定是“骗保”，要坐牢了。但从刑事辩护的角度看，这个案子的问题出在哪？关键在于，病人是真实存在的，诊疗行为也是真实发生的。违规发生在“怎么收费”“怎么记账”这个环节，属于对医保支付规则执行不到位，或者管理上有漏洞。它的核心是“收费违规”，而不是“诊疗造假”。
根据相关规定，这类行为通常由医疗保障行政部门来处理，手段包括责令退回基金、罚款、甚至暂停医保服务资格。它属于行政违法，还没到动用刑法那一步。但很多当事人一听到“骗保”两个字，加上面临罚款和职业风险，心理压力巨大，很容易把问题想得过于严重。
从违规“升级”到犯罪的关键一步
那么，什么情况下会从行政处罚，滑向刑事犯罪的深渊呢？我经手过一个印象很深的案子，当事人是外省某市一家民营医院的负责人，我们叫他张先生。
张先生的医院，表面上看病人络绎不绝，病历、处方、结算单样样齐全。但调查后发现，很多来“看病”的人，根本就是被拉来凑数的。医院虚构了大量的诊疗服务和药品消耗，伪造了整套的病历和检查报告，然后通过这些完全虚假的材料，向医保基金申请支付。这就像一个工厂，生产线上没有真实产品，却开出一张张销售发票去领钱。
这和前一个案例有本质区别。王医生的案子里，基石是“真实的诊疗”；而张先生的案子里，基石是“虚构的诊疗”。后者是以非法占有为目的，通过系统性、组织性的欺骗手段，直接把医保基金当成提款机。当这种行为达到一定数额，就完全符合了刑法中诈骗罪的构成要件。
从辩护经验看，司法机关在区分时，会紧紧抓住三个关键：第一，主观上是不是就想“空手套白狼”骗钱；第二，客观上是不是从头到尾都在造假；第三，造成的损失是不是已经达到了“数额较大”的刑事追诉标准。这三条，是行政与刑事之间那条看不见的“高压线”。
身处其中，当事人该如何应对？
说了这么多理论，如果当事人或家属真的面临调查，该怎么办？我的建议是，第一步，也是最重要的一步，是冷静下来，厘清事实。
家属可以帮助当事人仔细回顾：所谓的“违规”行为，到底发生在哪个环节？是真实的病人、真实的治疗，只是在价格、项目拆分上出了问题？还是根本不存在对应的医疗服务，所有票据都是“无中生有”？这两者的性质截然不同。
第二步，注意配合调查的方式。如果是行政部门调查，如实说明情况，理清违规的源头是管理问题还是个人故意。一旦察觉到调查方向可能涉及刑事犯罪，比如公安机关介入，那么在接受询问前，务必咨询专业刑事律师。律师能帮助你准确把握问题的严重程度，区分哪些该说，哪些需要谨慎回应，避免在紧张中说错话，让行政问题复杂化。
在我的团队里，我们经常会指导当事人家属，有组织地整理好所有的病历、财务凭证、内部管理规定。清晰的证据材料，有时比口头辩解更有力。它能直观地展示行为的真实面貌，到底是局部失守，还是全线造假。
医保基金监管的网越织越密，这关乎我们每个人的长远利益。对于医疗机构和参保人来说，守住法律的底线，分清违规与犯罪的界限，不仅是对医保基金负责，更是对自己和家庭的未来负责。当那条模糊的界线可能出现在脚下时，专业的法律判断，往往是避免滑向深渊最重要的依托。
叶斌律师，刑事辩护律师，浙江允道律师事务所主任，创始合伙人，执业十八年以来，专注刑事辩护领域，带领团队办理刑事案件超2000件,成功帮助上千名当事人争取到取保候审、不起诉、缓刑及罪轻判决。在诈骗罪、非法经营罪、开设赌场罪及卖淫类犯罪，销假类犯罪，性侵类犯罪，毒品犯罪等各类刑事案件有极其丰富的办案经验。团队承诺专业服务、追求有效辩护，在杭州有良好的口碑。
