在儿童重疾险理赔中，一型糖尿病的赔付争议尤为突出。保险公司常以“未出现合同约定的严重并发症”为由拒赔，忽视儿童患者的身体发育特点、疾病对成长的长期影响及并发症的渐进性特征。近期，君审律所在上海市法院代理一起儿童一型糖尿病重疾险理赔案件，保险公司以“病症未达重疾赔付标准”为由拒绝赔付，君审律所凭借对儿童一型糖尿病医学特征的精准解读、格式条款公平性的专业研判及充分的证据支撑，成功为当事人争取到5万元保险金，切实守护了未成年被保险人的合法权益。
案件始于2022年，投保人周女士（化名）为其10岁儿子投保了一份儿童终身重疾险，保险合同约定“一型糖尿病伴有特定慢性并发症的，属于重疾赔付范围”，投保时周女士按健康告知要求如实说明被保险人身体状况，无糖尿病及其他慢性病史，保险公司经审核后同意承保，保险合同正式生效并度过等待期。2024年，周女士的儿子因出现明显的多饮、多食、多尿（每日饮水量较此前翻倍，夜尿次数增多）、体重骤降（1个月内减重5公斤）及乏力、注意力不集中等症状，前往医院就诊，经血糖检测、胰岛素释放试验及自身免疫抗体测定等一系列检查，确诊为一型糖尿病。
医生明确告知，儿童一型糖尿病发病急、进展快，且正处于身体发育关键期，胰岛β细胞被自身免疫系统快速破坏，导致胰岛素绝对缺乏，需终身依赖外源性胰岛素治疗；若血糖控制不佳，不仅会影响身高、体重及智力发育，短期内可能引发糖尿病酮症酸中毒等致命急性并发症，长期还会诱发视网膜病变、肾病、神经病变等慢性并发症，对身体健康造成不可逆影响。为控制病情，周女士的儿子开始每日多次注射胰岛素（餐前短效+睡前长效），并严格控制饮食、规律运动，定期监测血糖、复查眼底、肾功能及神经功能，仅初期诊疗及3个月胰岛素治疗就产生费用4万余元，且后续终身治疗、发育监测及并发症筛查的开支，给普通家庭带来了沉重经济压力。
周女士依据保险合同约定，向保险公司提交理赔申请，却收到了拒赔通知书。保险公司主张，根据合同约定，一型糖尿病需伴有“糖尿病视网膜病变（Ⅲ期及以上）、糖尿病肾病（Ⅳ期及以上）、糖尿病神经病变导致肢体功能障碍”等特定慢性并发症，才能按重疾标准赔付；而被保险人目前仅确诊一型糖尿病，虽存在血糖波动较大的情况，但无任何明确慢性并发症，症状未达到赔付标准，因此拒绝理赔，仅同意按轻症标准赔付1.5万元。
周女士对此表示强烈不满，认为儿子正处于成长发育关键期，一型糖尿病已严重影响其正常饮食、运动及学习，每日注射胰岛素不仅让孩子承受身体痛苦，还造成心理压力；且儿童一型糖尿病的并发症虽未立即显现，但疾病对发育的长期影响及未来极高的并发症风险，已远超轻症范畴，理应符合重疾赔付条件。她多次与保险公司协商沟通，试图说明儿童一型糖尿病的特殊性、对成长的危害及终身治疗的必要性，但保险公司始终坚持拒赔立场，双方协商无果后，周女士通过网络了解到君审律所在儿童保险理赔纠纷领域的专业实力，委托律所介入维权。
君审律所接到委托后，立即组建专项律师团队介入案件，团队律师结合儿童医学常识与法律规定，开展全面案件梳理工作。首先对保险合同条款、被保险人的诊疗资料、医学专家意见及理赔沟通记录进行细致核查，明确案件核心争议焦点：一是保险合同中关于一型糖尿病重疾赔付的并发症标准是否合理，是否符合儿童一型糖尿病的身体发育及病情特征；二是被保险人的一型糖尿病症状、治疗需求及对成长的长期影响，是否符合儿童重疾险的保障本质；三是保险公司是否已就该严苛赔付标准履行充分提示说明义务。
针对赔付标准合理性争议，律师团队结合医学常识及专家意见展开深入分析。根据医学定义，儿童一型糖尿病好发于10-14岁青少年，发病急、病情进展快，且儿童正处于身高、体重、智力发育关键期，血糖波动对发育的影响远大于成人；同时，儿童一型糖尿病的并发症具有“渐进性、隐匿性”特征，多数患者确诊后需经过5-10年才会出现明显慢性并发症，但疾病对代谢系统的损害、对发育的干扰已持续存在。律师指出，保险合同将儿童一型糖尿病的重疾赔付限定为“伴有特定严重慢性并发症”，过于严苛且违背儿童医学常识，忽视了该疾病对儿童成长的长期危害、终身治疗的需求及并发症的渐进性特征，属于加重投保人责任、排除投保人主要权利的格式条款，不符合保险合同的公平原则。
关于症状是否符合保障本质，律师团队收集了被保险人的完整诊疗资料，包括确诊报告、胰岛素治疗记录、血糖监测数据（证实多次出现高血糖峰值，需频繁调整胰岛素剂量）、生长发育监测报告（显示确诊后身高增长速度较此前放缓）、复查报告等，证实被保险人确诊后需严格依赖胰岛素控制病情，疾病已对其正常成长、学习及身体健康造成实质性、长期性影响。同时，律师团队委托儿科内分泌领域医学专家出具专业意见，明确儿童一型糖尿病属于严重影响未成年身体健康及成长发育的慢性疾病，终身依赖胰岛素治疗、对发育的干扰及高并发症风险，完全符合儿童重疾险所保障的“严重疾病”本质特征，不应以是否出现严重慢性并发症作为唯一赔付依据。
针对提示说明义务，律师团队核查发现，保险公司在投保时仅向周女士提供了保险合同文本，未以加粗、高亮、口头提醒等方式，告知其关于儿童一型糖尿病赔付的具体并发症标准，也未对该标准的认定依据、儿童与成人的差异及法律后果作出明确解释。律师依据《保险法》第十七条规定强调，保险公司对格式合同中涉及赔付标准、免责条款等核心内容，必须履行充分的提示和明确说明义务，尤其是儿童重疾险，更应针对儿童疾病特点向投保人充分说明；本案中，保险公司未充分履行该义务，周女士对赔付标准缺乏明确认知，相关赔付限制条款对其不具有约束力。
庭审中，君审律所律师围绕争议焦点，结合医学专家意见、诊疗证据与法律规定充分发表代理意见，清晰阐述保险公司拒赔理由不成立。律师指出，儿童重疾险的核心目的是为未成年被保险人遭遇严重疾病时提供经济保障，守护其成长发育；一型糖尿病作为儿童高发的终身性严重疾病，已给被保险人及家庭带来沉重的身体痛苦、心理压力与经济负担，保险公司自行设定严苛的并发症赔付标准，且未履行充分提示说明义务，不应以此对抗投保人的合理理赔申请。
上海市法院经审理后，采纳了君审律所的代理意见，认为保险合同中关于一型糖尿病重疾赔付的并发症标准过于严苛，违背公平原则及儿童医学常识，且保险公司未履行充分提示说明义务，该条款不产生效力；被保险人所患一型糖尿病属于严重影响身体健康及成长发育的慢性疾病，符合儿童重疾险赔付本质特征，保险公司拒赔理由缺乏事实与法律依据。最终，法院判决保险公司向周女士支付保险金5万元。
君审律所提示，儿童一型糖尿病、青少年类风湿关节炎等儿童高发慢性疾病的重疾险理赔纠纷较为常见。家长在为孩子投保儿童重疾险时，应仔细核对保险合同中关于慢性疾病的赔付条款，重点关注儿童疾病的赔付标准、并发症认定依据及与成人的差异，要求保险公司明确说明并留存沟通记录。若遭遇保险公司以“病症不达并发症标准”为由拒赔，应及时保留医疗资料、治疗记录、生长发育监测数据等证据，委托专业律师结合儿童医学特征分析案件合理性，通过法律途径维护未成年被保险人的合法权益，让儿童重疾险真正发挥守护孩子健康成长的作用。
