雇主责任险作为企业转移用工风险的重要保障，其理赔纠纷常围绕“作业规范”“免责条款适用”展开。保险公司往往以劳动者违反安全操作规范为由拒赔，忽视企业管理责任及免责条款的提示说明义务。近期，君审律所代理一起高坠身亡雇主责任险理赔案件，保险公司以“高处作业未系安全带”为由拒绝赔付，君审律所凭借对雇主责任险条款的精准解读、事故责任的专业研判及充分的证据支撑，在广东省广州市法院的审理中成功为企业争取到60万元保险金，切实维护了企业的合法权益。
案件始于2023年，广州某建筑装饰企业（化名，以下简称“企业方”）为其全体施工人员投保了一份雇主责任险，每人赔偿限额60万元，保障范围包括员工在工作时间、工作场所内遭受意外事故导致的身故、伤残及医疗费用。投保时，保险公司向企业方提供了保险合同文本，仅口头告知保险责任范围，未对免责条款进行详细说明，企业方按要求缴纳保费后，保险合同正式生效。
2024年上半年，企业方员工王某（化名）在承接室内装修工程时，需在3米高的脚手架上进行墙面施工。施工过程中，王某为方便作业，临时解开安全带调整施工位置，不慎脚下打滑从脚手架坠落，头部撞击地面造成重伤，经紧急送医抢救无效不幸身亡。事故发生后，企业方立即向保险公司报案，并按要求提交了事故调查报告、医院诊疗记录、死亡证明、劳动关系证明等相关资料，同时与死者家属达成赔偿协议，先行赔付家属各项损失80万元，随后向保险公司提交理赔申请，主张60万元雇主责任险保险金。
然而，保险公司经调查后出具拒赔通知书，主张根据保险合同免责条款约定，“被保险人雇员在高处作业时未按规定系挂安全带导致事故发生的，保险公司不承担赔偿责任”。王某施工时未系安全带属于违反安全操作规范的行为，符合免责情形，因此拒绝承担赔付责任。企业方对此表示无法接受，认为王某虽临时解开安全带，但事故发生的核心原因是脚手架防滑措施存在瑕疵，且企业方已建立完善的安全管理制度，定期对员工进行安全培训，已尽到合理管理义务；同时，保险公司在投保时未以加粗、书面提醒等方式明确告知该免责条款，也未对“高处作业”“按规定系挂安全带”的具体标准作出解释，不应以此为由拒赔。
多次与保险公司协商沟通无果后，企业方通过行业协会推荐联系到君审律所，委托专业律师介入维权。君审律所接到委托后，立即组建专项律师团队开展案件梳理工作，团队律师首先对保险合同条款、事故现场照片、安全培训记录、理赔沟通记录等资料进行全面核查，明确案件核心争议焦点：一是保险公司是否已就“高处作业未系安全带免责”条款履行充分提示说明义务；二是王某未系安全带与事故发生是否存在直接、唯一因果关系；三是企业方是否已尽到合理安全管理义务，是否影响保险责任认定。
针对提示说明义务争议，律师团队核查发现，涉案保险合同的免责条款被嵌入冗长的格式条款中，仅以普通字体表述，未进行加粗、高亮处理，也无单独的免责条款告知书供企业方签字确认。保险公司仅能提供投保单回执，无法提供证据证明其已向企业方口头或书面解释该免责条款的具体内容、适用情形及法律后果。律师依据《保险法》第十七条规定指出，保险公司对保险合同中免除或限制其责任的条款，必须履行“形式上提示+实质性说明”的双重义务，否则该条款不产生效力。本案中，保险公司未充分履行提示说明义务，该免责条款对企业方不具有约束力。
关于事故因果关系争议，律师团队结合事故调查报告及现场勘查情况展开分析。事故现场照片显示，脚手架踏板表面光滑，无防滑纹路，且未按规定设置防护栏杆，存在明显安全隐患；同时，企业方提交的安全培训记录证实，王某已接受过高处作业安全培训，知晓系挂安全带的要求，本次临时解开安全带属于偶然违规操作。律师指出，事故发生是王某违规操作与脚手架安全隐患共同作用的结果，并非单一原因导致，保险公司仅以“未系安全带”为由认定免责，忽视其他关键诱因，缺乏事实依据。
针对企业方管理义务，律师团队收集了企业方的安全管理制度文件、员工安全培训签到表、培训课件、日常安全巡查记录等资料，证实企业方已建立完善的安全管理体系，定期对员工进行高处作业安全培训，每日对施工设备进行安全检查，已尽到合理的安全管理义务，不存在故意或重大过失放任风险的行为，符合雇主责任险的投保初衷及保险责任认定条件。
庭审中，君审律所律师围绕争议焦点充分发表代理意见，结合证据与法律规定，清晰阐述保险公司拒赔理由不成立。律师强调，雇主责任险的核心目的是转移企业用工过程中的意外风险，保险公司不应在事故发生后机械套用免责条款，忽视自身提示说明义务的履行及事故多因一果的客观事实；企业方已尽到合理管理义务，王某的偶然违规操作不能成为保险公司免除责任的唯一依据。
广东省广州市法院经审理后，采纳了君审律所的代理意见，认为保险公司未对免责条款履行充分提示说明义务，该条款不产生效力；事故发生系多因一果，保险公司仅以未系安全带为由拒赔缺乏合理性；企业方已尽到合理安全管理义务，事故属于雇主责任险保障范围。最终，法院判决保险公司向企业方支付保险金60万元。判决生效后，保险公司如期履行赔付义务，企业方对君审律所的专业服务表示高度认可。
君审律所提示，建筑、装饰等行业的雇主责任险理赔纠纷常与安全操作规范相关。企业在投保雇主责任险时，应仔细核对保险合同中的免责条款，要求保险公司明确说明高处作业、动火作业等特殊作业的界定标准、安全操作要求及免责情形，并留存书面沟通记录；同时，企业应完善安全管理制度，加强员工安全培训及现场巡查，留存培训、巡查记录，降低事故风险。若遭遇保险公司以“违反安全操作规范”为由拒赔，应及时保留事故现场证据、管理记录、投保证据等资料，委托专业律师分析案件因果关系及免责条款效力，通过法律途径维护自身合法权益，让雇主责任险真正发挥风险转移作用。
