溺水身故，以酒后导致为由拒赔意外险，君审律所在广东省深圳市法院成功获赔

意外险理赔中，“酒后意外”免责条款的适用是高频争议点。保险公司往往以“被保险人酒后发生意外”为由直接拒赔，忽视“酒后”与“意外发生”的因果关系、免责条款的提示说明义务及事故现场的客观事实。近期，君审律所代理一起溺水身故意外险理赔案件，保险公司以“酒后导致溺水”为由拒绝赔付，君审律所凭借对因果关系的精准界定、免责条款效力的专业研判及充分的证据支撑，在广东省深圳市法院的审理中成功为受益人争取到100万元保险金，切实维护了保险消费者的合法权益。

案件始于2023年，投保人李先生（化名）为自身投保了一份高额意外险，保障范围包括意外身故、伤残及意外医疗费用，保险合同约定“被保险人醉酒或酒后驾驶、操作交通工具导致意外发生的，保险公司不承担赔偿责任”。投保时，保险公司向李先生提供了电子保险合同文本，仅通过弹窗提示“请仔细阅读免责条款”，未对“醉酒”“酒后”的界定标准、免责适用情形作出明确解释，李先生点击确认后，保险合同正式生效并度过等待期。

2024年夏季，李先生与亲友前往户外水库露营，期间饮用了少量啤酒，后前往水库岸边浅水区戏水纳凉。过程中，李先生不慎踩空滑倒，坠入深水区，亲友立即展开救援并拨打急救电话，但因水库水下地形复杂、水流湍急，李先生被救上岸后经抢救无效不幸身亡。事故发生后，公安机关出具的事故认定书认定，李先生系意外溺水身故，排除他杀及自杀可能；同时，法医出具的尸检报告显示，李先生血液中酒精含量为35mg/100ml，未达到醉酒标准（80mg/100ml），仅属于酒后状态。

李先生的妻子作为受益人，依据保险合同约定向保险公司提交理赔申请，一并提交了事故认定书、尸检报告、死亡证明、亲属关系证明等资料。然而，保险公司经审核后出具拒赔通知书，主张李先生溺水身故时处于酒后状态，符合保险合同中“酒后导致意外”的免责情形，因此拒绝承担赔付责任。受益人对此表示无法接受，认为李先生仅饮用少量啤酒，未达到醉酒标准，且尸检报告及事故认定书均证实其系意外滑倒坠入深水区导致溺水，酒后状态与意外发生无直接因果关系；同时，保险公司在投保时未明确界定“酒后”的酒精含量标准，也未说明“酒后导致”需满足的因果关系要件，不应机械套用免责条款。

多次与保险公司协商沟通，保险公司始终坚持拒赔立场，仅同意给予少量人道主义补偿，协商无果后，受益人通过网络了解到君审律所在意外险理赔纠纷领域的专业实力，委托律所介入维权。君审律所接到委托后，立即组建专项律师团队开展案件梳理工作，团队律师首先对保险合同条款、事故认定书、尸检报告、现场照片、理赔沟通记录等资料进行全面核查，明确案件核心争议焦点：一是保险公司是否已就“酒后意外免责”条款履行充分提示说明义务，是否明确“酒后”“醉酒”的界定标准；二是李先生的酒后状态与溺水身故是否存在直接因果关系；三是涉案免责条款的适用条件是否成立。

针对提示说明义务争议，律师团队核查发现，涉案保险合同仅在免责条款中提及“酒后导致意外免责”，未明确“酒后”的酒精含量标准（如是否区分饮酒后、醉酒），也未对“酒后导致”的因果关系作出界定（如直接导致、间接影响）。保险公司仅能提供李先生的投保确认记录，无法提供证据证明其已向李先生解释“酒后”的具体含义、酒精含量阈值及免责条款的适用前提。律师依据《保险法》第十七条及相关司法解释指出，保险公司对格式条款中含义模糊、存在歧义的免责内容，必须履行明确说明义务，否则应作出不利于保险公司的解释；本案中，保险公司未充分履行提示说明义务，且条款存在歧义，应认定该免责条款对受益人不具有约束力。

关于因果关系争议，律师团队结合尸检报告、事故认定书及现场勘查情况展开分析。尸检报告证实李先生血液酒精含量为35mg/100ml，属于轻微酒后状态，未达到影响认知能力、行动能力的程度；事故现场照片显示，水库岸边无防护栏杆、无警示标识，浅水区与深水区交界处无明显界限，且岸边湿滑，存在明显安全隐患；事故认定书明确认定李先生系“意外滑倒坠入深水区导致溺水身故”，核心诱因是岸边环境安全隐患及意外滑倒，而非酒后状态。律师指出，李先生的酒后状态与溺水身故之间无直接因果关系，仅属于偶然伴随状态，保险公司不能仅凭“酒后”就认定免责，忽视事故的核心诱因。

针对免责条款适用条件，律师团队强调，保险合同约定的“酒后驾驶、操作交通工具免责”有明确适用场景，而本案中李先生系在岸边戏水时意外滑倒溺水，未驾驶、操作任何交通工具，不属于条款约定的典型适用场景。同时，“酒后导致意外”应理解为酒后状态直接引发意外（如因醉酒失去平衡摔倒），而本案中意外发生的核心原因是岸边安全隐患，酒后状态未对事故发生产生决定性影响，不符合免责条款的适用条件。

为进一步夯实案件证据，律师团队补充收集了水库管理方的安全管理责任证明（证实水库未设置警示标识及防护设施）、目击者证言（证实李先生滑倒系岸边湿滑导致，饮酒后意识清醒）等资料，形成完整证据链。庭审中，君审律所律师围绕争议焦点充分发表代理意见，结合证据与法律规定，清晰阐述保险公司拒赔理由不成立。

律师强调，意外险的核心保障范围是意外事故导致的身故或伤残，保险公司不应在事故发生后扩大免责条款的适用范围，忽视因果关系的核心认定及自身提示说明义务的履行。本案中，李先生系意外溺水身故，酒后状态与事故无直接因果关系，且保险公司未明确免责条款含义、未履行充分提示说明义务，其拒赔行为缺乏事实与法律依据。

广东省深圳市法院经审理后，采纳了君审律所的代理意见，认为保险公司未对“酒后意外免责”条款履行充分提示说明义务，条款存在歧义，应作出不利于保险公司的解释；李先生的酒后状态与溺水身故无直接因果关系，事故属于意外险保障范围；保险公司拒赔理由不成立。最终，法院判决保险公司向受益人支付保险金100万元。

君审律所提示，酒后意外、户外意外等意外险理赔纠纷频发。投保人在投保意外险时，应仔细核对免责条款，要求保险公司明确“酒后”“醉酒”的界定标准、免责条款的适用场景及因果关系要求，并留存书面沟通记录；同时，在参与户外活动时，应注意自身安全，避开无安全保障的区域。若遭遇保险公司以“酒后导致意外”为由拒赔，应及时保留事故认定书、尸检报告、现场证据、投保证据等资料，委托专业律师分析因果关系及免责条款效力，通过法律途径维护自身合法权益，让意外险真正发挥意外风险保障作用。