在医疗险理赔领域，“超适应症用药/治疗”是保险公司常见的拒赔理由之一，尤其针对恶性肿瘤这类需个性化诊疗的疾病，保险公司常机械套用药品说明书适应症，忽视临床诊疗的合理性与必要性。近期，君审律所代理一起黏膜恶性黑色素瘤医疗险理赔案件，保险公司以“治疗方案超适应症”为由拒绝赔付，君审律所凭借对临床诊疗规范的精准解读、格式条款效力的专业研判及充分的证据支撑，在天津市法院的审理中成功为当事人争取到17万元保险金，切实维护了保险消费者的合法权益。
案件始于2022年，投保人赵女士（化名）为自身投保了一份百万医疗险，保障范围涵盖住院医疗、特殊门诊治疗、门诊手术等费用，保险期限一年，投保时赵女士按健康告知要求如实披露身体状况，无恶性肿瘤及其他慢性病史，保险公司经审核后同意承保，保险合同正式生效并度过等待期。2023年，赵女士因口腔黏膜反复溃疡、糜烂不愈，前往医院就诊，经病理活检及免疫组化检查，确诊为黏膜恶性黑色素瘤（口腔部位）。
医生明确告知，黏膜恶性黑色素瘤是一种罕见的恶性肿瘤，发病率低、恶性程度高、进展迅速，目前尚无统一的标准化治疗方案，临床多采用手术联合靶向治疗、免疫治疗的综合诊疗模式以延长患者生存期。结合赵女士的病情分期、身体状况及基因检测结果，主治医生制定了“手术切除病灶+靶向药物辅助治疗”的方案，其中靶向药物为某进口药物，药品说明书适应症主要为皮肤恶性黑色素瘤，尚未明确纳入黏膜恶性黑色素瘤的治疗范围，但该药物在临床实践中已被证实对黏膜恶性黑色素瘤具有显著疗效，且被纳入相关临床诊疗指南作为推荐用药。
随后，赵女士接受了手术治疗及四个疗程的靶向药物治疗，术后恢复良好，靶向治疗有效控制了病情进展，但累计产生医疗费用23万余元，其中靶向药物费用占比超60%。治疗结束后，赵女士依据保险合同约定，向保险公司提交理赔申请，一并提交了确诊报告、手术记录、靶向治疗处方、医疗费用清单、基因检测报告及相关临床诊疗指南等资料，主张17万元合理医疗费用报销。
然而，保险公司经审核后出具拒赔通知书，主张赵女士使用的靶向药物说明书适应症仅包含皮肤恶性黑色素瘤，其用于治疗黏膜恶性黑色素瘤属于“超适应症用药”，依据保险合同中“超出药品说明书适应症范围的用药费用不予报销”的条款，拒绝承担靶向药物及相关治疗费用的赔付责任，仅同意报销手术及基础治疗费用5万余元。
赵女士对此表示无法接受，认为自己的治疗方案是主治医生结合病情制定的合理方案，靶向药物虽超说明书适应症，但已被临床诊疗指南推荐，且实际疗效显著，属于必要且合理的治疗支出；同时，保险公司在投保时未明确告知“超适应症用药不予报销”的条款，也未说明临床诊疗指南推荐的超适应症用药是否在免责范围内，不应机械以药品说明书为由拒赔。多次与保险公司协商沟通，试图说明临床诊疗的特殊性及用药合理性，但保险公司始终坚持拒赔立场，协商无果后，赵女士委托君审律所介入维权。
君审律所接到委托后，立即组建专项律师团队开展案件梳理工作。团队律师首先对保险合同条款、赵女士的全套诊疗资料、相关临床诊疗指南、药品说明书及理赔沟通记录进行全面核查，明确案件核心争议焦点：一是赵女士使用的靶向药物是否属于必要且合理的治疗支出；二是“超适应症用药不予报销”条款是否具有法律效力，能否适用于临床指南推荐的合理用药情形；三是保险公司是否已就该条款履行充分提示说明义务。
针对用药合理性争议，律师团队委托肿瘤内科医学专家出具专业意见，明确黏膜恶性黑色素瘤与皮肤恶性黑色素瘤同属黑色素瘤范畴，病理机制、基因特征具有高度相似性，涉案靶向药物虽说明书适应症未涵盖黏膜类型，但临床研究及实践均证实其对该类型肿瘤疗效确切，且被《中国恶性黑色素瘤诊疗指南》列为黏膜恶性黑色素瘤的推荐治疗药物，属于临床合理用药。专家进一步说明，对于罕见病或无标准化治疗方案的肿瘤，超说明书用药是临床常见现象，只要符合“医生推荐、疗效确切、有诊疗指南支撑”的条件，即属于必要且合理的医疗支出，不应被排除在医疗险保障范围之外。
关于条款法律效力争议，律师团队指出，保险合同中“超出药品说明书适应症范围的用药费用不予报销”的条款属于格式条款，该条款未区分“不合理超适应症用药”与“临床合理超适应症用药”，一味否定所有超说明书用药的报销资格，忽视了临床诊疗的复杂性与特殊性，属于加重投保人责任、排除投保人主要权利的不公平条款。同时，依据《保险法》第三十条规定，对保险合同格式条款有两种以上解释的，应作出不利于保险公司的解释。本案中，涉案用药属于临床指南推荐的合理用药，应作出有利于投保人的解释，认定其属于医疗险保障范围。
针对提示说明义务，律师团队核查发现，保险公司在投保时仅向赵女士提供了电子保险合同文本，“超适应症用药不予报销”条款被嵌入冗长的格式条款中，未以加粗、高亮、口头提醒等方式进行显著提示，也未对该条款的具体适用情形、临床合理超适应症用药的界定作出明确解释。律师依据《保险法》第十七条规定强调，保险公司对该类限制投保人权利的条款，必须履行充分的提示和明确说明义务，否则该条款不产生效力。本案中，保险公司未充分履行该义务，赵女士对条款内容及适用范围缺乏明确认知，相关条款对其不具有约束力。
为进一步夯实案件证据，律师团队补充收集了主治医生出具的用药合理性说明、同类型病例的诊疗记录、相关临床研究文献等资料，形成完整证据链。庭审中，君审律所律师围绕争议焦点，结合医学专家意见、诊疗证据、临床指南与法律规定充分发表代理意见，清晰阐述保险公司拒赔理由不成立。
天津市法院经审理后，采纳了君审律所的代理意见，认为赵女士使用的靶向药物属于临床指南推荐的合理用药，虽超药品说明书适应症，但具有明确疗效及必要性，属于医疗险保障的合理医疗支出；保险公司的“超适应症用药不予报销”条款未区分合理与不合理情形，属于不公平格式条款，且未履行充分提示说明义务，该条款不产生效力；保险公司拒赔理由缺乏事实与法律依据。最终，法院判决保险公司向赵女士支付保险金17万元。
君审律所提示，恶性肿瘤、罕见病等疾病的医疗险理赔常涉及超适应症用药争议。投保人在投保医疗险时，应仔细核对保险合同中关于用药范围、诊疗项目的限制条款，要求保险公司明确说明超适应症用药、临床指南推荐用药的报销规则，并留存沟通记录；若确诊后需采用超适应症用药治疗，应及时要求主治医生出具用药合理性说明，保留相关诊疗指南、研究文献等资料。若遭遇保险公司以“超适应症”为由拒赔，应委托专业律师分析用药合理性及条款效力，通过法律途径维护自身合法权益，确保医疗险真正发挥医疗费用保障作用。
