在意外险理赔中，“意外”的认定是核心争议点，保险公司往往以“被保险人自身行为导致”“存在主观过错”为由否定意外性质，忽视意外事故的“外来性、突发性、非本意性”核心特征。近期，君审律所代理一起高坠身故意外险理赔案件，保险公司以“高坠系被保险人自身疏忽导致，不属于意外”为由拒绝赔付，君审律所凭借对意外性质的精准界定、证据效力的专业研判及充分的司法辩论，在江苏省南京市法院的审理中成功为受益人争取到50万元保险金，明确了意外险中“意外”的认定标准。
案件始于2023年，投保人陈先生（化名，35岁）为自身投保了一份高额意外险，保障范围包括意外身故、伤残及意外医疗费用，保险合同约定“意外事故指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”。投保时，保险公司向陈先生提供了电子保险合同文本，仅通过弹窗提示“请仔细阅读保险条款”，未对“意外”的具体认定标准、除外情形作出明确解释，陈先生点击确认后，保险合同正式生效并度过等待期。
2024年夏季，陈先生受公司指派前往南京某工地进行设备检修工作，工作地点位于工地4楼外墙脚手架上（高度约12米）。检修过程中，陈先生按要求系挂了安全带，在移动至脚手架边缘检查设备时，因脚手架踏板固定螺栓松动，导致踏板突然倾斜，陈先生重心失衡，安全带挂钩因受力过大意外脱落，从脚手架坠落至地面，当场身受重伤。工地人员立即拨打急救电话，陈先生被送往医院抢救，但因伤势过重，抢救无效不幸身亡。
事故发生后，公安机关前往现场勘查，出具的事故认定书认定：陈先生系在工作过程中，因脚手架踏板螺栓松动、安全带挂钩脱落导致高坠身故，属于意外事故，排除自杀、他杀及故意行为可能；同时，工地安全监管部门出具的调查报告显示，脚手架踏板螺栓松动系施工维护不到位导致，安全带挂钩存在质量瑕疵，工地管理方对事故发生负有主要责任。医院出具的死亡医学证明书中，死亡原因明确记载为“高坠导致的多脏器破裂、创伤性休克”。
陈先生的妻子作为受益人，依据保险合同约定向保险公司提交理赔申请，一并提交了事故认定书、死亡医学证明书、医院抢救记录、工地调查报告、劳动合同、目击者证言等相关资料，主张50万元意外险身故保险金。
然而，保险公司经调查后出具拒赔通知书，主张陈先生作为专业检修人员，在脚手架上作业时应尽到谨慎注意义务，对脚手架的安全状况、安全带的可靠性进行检查，其未提前排查安全隐患，属于自身疏忽大意，高坠事故系其主观过错导致，不符合保险合同约定的“意外”定义，因此拒绝承担赔付责任。
陈先生的妻子对此表示无法接受，认为陈先生已按要求系挂安全带，尽到了基本安全注意义务，事故发生的核心原因是脚手架维护不到位及安全带质量瑕疵，属于外来、突发、非本意的客观事件，完全符合意外定义；同时，保险公司在投保时未明确说明“自身疏忽导致的事故不属于意外”，也未界定“谨慎注意义务”的具体范围，不应随意扩大主观过错的认定，否定意外性质。多次与保险公司协商沟通，试图说明事故原因及意外性质，但保险公司始终坚持拒赔立场，仅同意给予少量补偿，协商无果后，陈先生的妻子委托君审律所介入维权。
君审律所接到委托后，立即组建专项律师团队开展案件梳理工作。团队律师首先对保险合同条款、事故相关证据、诊疗资料及理赔沟通记录进行全面核查，明确案件核心争议焦点：一是陈先生高坠身故是否符合保险合同约定的“意外”定义；二是陈先生的行为是否构成“主观过错”，能否成为保险公司拒赔的依据；三是保险公司是否已就“意外”认定标准、主观过错免责情形履行充分提示说明义务。
针对意外性质认定争议，律师团队结合保险合同约定及法律规定展开分析。保险合同约定的“意外”需满足“外来性、突发性、非本意性、非疾病性”四大特征：本案中，事故诱因是脚手架螺栓松动、安全带挂钩脱落，属于外来的客观风险；事故发生突然，无任何预兆，符合突发性特征；陈先生无自杀、自残意图，坠落系重心失衡导致，属于非本意；死亡原因系高坠导致的创伤，与疾病无关，符合非疾病性特征。律师指出，陈先生的高坠身故完全符合保险合同约定的意外定义，保险公司以“自身疏忽”否定意外性质，缺乏法律与合同依据。
关于主观过错争议，律师团队强调，意外险中的“非本意性”仅排除被保险人故意行为，不排除轻微过失或疏忽行为。陈先生作为检修人员，已按规范系挂安全带，履行了基本安全注意义务，其未提前排查脚手架螺栓及安全带质量隐患，属于一般工作疏忽，并非故意放任风险发生，也未达到重大过失程度。同时，事故认定书及工地调查报告已明确，事故主要责任在于工地管理方的维护不到位及设备质量问题，陈先生的轻微疏忽并非事故发生的核心原因，不能成为保险公司拒赔的依据。
针对提示说明义务，律师团队核查发现，保险公司在投保时未以加粗、高亮、口头解释等方式，向陈先生说明“意外”的四大认定标准，也未明确将“自身疏忽导致的事故”列为免责情形，仅通过弹窗提示阅读条款，未履行充分的提示和明确说明义务。律师依据《保险法》第十七条规定指出，保险公司对保险合同中“意外”定义、免责情形等核心内容，必须履行明确说明义务，否则投保人对条款内容的理解应以一般人的合理认知为准。本案中，保险公司未充分履行该义务，应以一般人对“意外”的认知认定事故性质，不能单方扩大主观过错的免责范围。
为进一步夯实案件证据，律师团队补充收集了脚手架及安全带的质量检测报告（证实存在质量问题）、工地安全管理制度文件（证实管理方未履行维护义务）、同行业作业规范（证实陈先生已履行基本安全义务）等资料，形成完整证据链。庭审中，君审律所律师围绕争议焦点，结合证据与法律规定充分发表代理意见，清晰阐述保险公司拒赔理由不成立。
江苏省南京市法院经审理后，采纳了君审律所的代理意见，认为陈先生高坠身故符合保险合同约定的意外定义，其轻微疏忽不影响意外性质的认定；保险公司未就意外认定标准、主观过错免责情形履行充分提示说明义务，无权以自身疏忽为由拒赔；保险公司拒赔理由缺乏事实与法律依据。最终，法院判决保险公司向陈先生的妻子支付保险金50万元。
君审律所提示，高坠、摔伤等意外险理赔常涉及意外性质与主观过错的争议。投保人在投保意外险时，应要求保险公司明确说明“意外”的四大认定标准、主观过错（故意、重大过失）的免责情形，并留存书面沟通记录；在工作或生活中，应尽到基本安全注意义务，避免故意或重大过失行为。若遭遇保险公司以“不属于意外”“自身疏忽”为由拒赔，应及时保留事故认定书、现场证据、诊疗资料等，委托专业律师分析意外性质及拒赔合理性，通过法律途径维护自身合法权益，让意外险真正发挥意外风险保障作用。
