心脏瓣膜手术，以先天性畸形为由拒赔重疾险，君审律所在广东省广州市法院成功获赔

当一份重大疾病保险的理赔申请，遭遇“先天性畸形”这一看似无懈可击的免责条款时，很多被保险人可能会选择放弃。然而，法律的专业审视往往能穿透表面，厘清责任的边界。近日，君审律所在广东省广州市代理的一起保险理赔纠纷中，成功帮助一位接受了心脏瓣膜手术的当事人，推翻了保险公司以“先天性畸形”为由的拒赔决定，最终获赔重大疾病保险金18万元。

案件始末：一场手术引发的理赔争议

投保人陈先生（化名）于2019年在某保险公司投保了一份终身重大疾病保险。2022年底，陈先生因心功能不全、活动后胸闷气促入院治疗，经全面检查，被诊断为“心脏瓣膜病”。为彻底解决病痛，陈先生在全麻下接受了开胸“心脏瓣膜修复手术”，手术成功，术后恢复良好。

在陈先生看来，自己接受了符合保险合同约定的“开胸心脏瓣膜手术”，申请理赔理所应当。然而，保险公司的理赔决定书却给了他沉重一击。保险公司经调查后认为，陈先生的心脏瓣膜病系由其先天性的心脏发育异常（具体为“室间隔缺损”）所继发，属于保险合同“责任免除”条款中约定的“先天性畸形、变形或染色体异常”，因此拒绝承担保险责任。

争议焦点：疾病“根源”的先天性，能否否定治疗“行为”的可保性？

本案的争议核心高度聚焦：当被保险人接受的手术本身明确属于保险责任范围，但诱发该手术的疾病根源被追溯至先天性因素时，保险公司能否援引“先天性畸形”免责条款一概拒赔？

保险公司的逻辑：保险公司采取了一种“溯源式”的拒赔逻辑。其主张，陈先生所患心脏瓣膜病的根本原因是先天性室间隔缺损，根据合同免责条款，所有由先天性畸形直接或间接引起的疾病及其治疗均不予赔付。因此，尽管手术名为“心脏瓣膜修复术”，但其本质是治疗先天性畸形的后果，应整体排除在保障之外。

君审律所的破局思路：接受委托后，我们并未纠缠于医学上复杂的因果关系，而是将案件剖析为两个独立的法律问题，并据此制定了精准的诉讼策略：

1. 区分“疾病”与“治疗行为”：我们指出，保险合同承保的是具体的“重大疾病”或“手术”，而非疾病的全部历史渊源。陈先生此次申请理赔的直接依据是其实施了合同明确列明的“心脏瓣膜手术”。将一项符合约定的、独立的手术，仅仅因为其病因与先天性因素有关就完全否认其可保性，是混淆了“风险原因”与“保险事故”本身。

2. 质疑免责条款的适用边界：我们进一步主张，即使心脏瓣膜病与先天性因素有关，保险公司的免责条款也属格式条款。其对“先天性畸形”的解释过于宽泛，试图将任何有先天性背景的后续独立重疾都排除在外，这实质上不合理地免除自身责任、排除投保人主要权利。根据《中华人民共和国保险法》第十九条，此类条款可能被认定为无效。

3. 聚焦手术的独立性与必要性：在法庭上，我们出示了全套医疗记录，重点强调本次“心脏瓣膜修复手术”本身是针对瓣膜结构异常这一当前、独立、严重的病理状态所采取的必需治疗。手术有其直接的医学指征（如瓣膜狭窄或关闭不全导致心衰），其目的是治疗当前的重疾状态，而非直接矫正早已存在的室间隔缺损。

法院审理与判决：支持对治疗行为本身的保障

广州市某区人民法院依法公开审理了此案。法庭认真听取了双方陈述，并仔细审查了保险合同条款、医疗病历等证据。

法院最终采纳了君审律所的核心代理意见。法院认为，本案所涉保险合同约定的“心脏瓣膜手术”是一项明确且独立的保障项目。被保险人陈先生确已实际实施了符合合同定义的开胸心脏瓣膜修复手术，构成了合同约定的保险事故。保险公司以该手术的病因可能涉及先天性因素为由拒绝赔付，是将对疾病成因的免责扩大到了对明确约定的、独立的重大手术治疗的免责，这与重疾险提供诊疗费用保障的基本目的相悖，加重了被保险人的责任。

法院特别指出，在审理此类涉及多项医疗行为的案件时，应“严格依据保险合同的约定和条款的具体内容，对每一项医疗行为是否属于赔付范围进行逐一审查”。对于符合约定标准的独立手术，应当予以赔付。

综上，法院判决保险公司向陈先生支付重大疾病保险金18万元。

案件启示：穿透免责表象，捍卫保障本质

本案的胜诉，对于类似保险纠纷具有重要的参考价值：

1. 对投保人与被保险人的启示：当遭遇以“先天性”、“既往症”等为由的复杂拒赔时，不应轻易接受保险公司的单方结论。关键在于审查保险事故（如确诊的疾病、实施的手术）本身是否符合合同白纸黑字的约定。专业的法律分析能够有效区分“拒赔理由”与“合同责任”之间的界限。

2. 对保险理赔争议解决的示范：此案清晰地表明，司法机关在处理理赔纠纷时，越来越注重对合同条款进行实质性、目的性解释。重疾险的核心功能在于为罹患重疾的被保险人提供经济补偿，法院的判决倾向于保护被保险人对合同保障范围的合理期待，防止保险公司通过宽泛解释免责条款来不当限缩保障责任。

3. 对保险产品设计的思考：保险公司在设计免责条款时，应确保其明确、合理，避免因表述过于笼统而产生争议。理赔审核亦应遵循公平诚信原则，不能滥用优势地位进行“宽承保、严理赔”。

君审律所在本案中，凭借对保险法理与医学事实的精准把握，成功帮助当事人厘清了“病因免责”与“事故赔付”之间的法律界限，不仅赢得了18万元的保险金，更维护了保险合同的公平性与严肃性。这再次证明，在专业的法律武器面前，看似坚固的拒赔壁垒也能被找到突破口。