急性坏死性胰腺炎死亡，以不属于保险责任为由拒赔重疾险，君审律所在上海市法院成功获赔

重大疾病保险理赔中，最令人痛心与无助的情形莫过于：被保险人已被疾病夺去生命，受益人却在悲痛中接到保险公司的拒赔通知，理由竟是“治疗方式不符合合同约定”。上海的一位客户就遭遇了如此困境，其家属因“急性坏死性胰腺炎”不幸身故，保险公司以未进行合同约定的“开腹手术”为由拒赔。君审律所接受委托后，代理该案在上海市某区人民法院提起诉讼，并成功为客户争取到7万元保险金。

案件背景：病魔夺命后的理赔争端

2018年，韩先生（化名）为自己投保了一份重大疾病保险。2023年，韩先生因突发剧烈腹痛入院，被确诊为“急性坏死性胰腺炎（重症）”。病情凶险，迅速发展为多器官功能衰竭。尽管医院组织了全力抢救，采用了包括经皮穿刺腹腔引流、连续性肾脏替代治疗（CRRT）等在内的多种先进生命支持手段，但终因病情过重，韩先生于入院数日后不幸去世。

处理完后事，韩先生的家属怀着悲痛的心情，依据保险合同向保险公司申请理赔。他们认为，急性坏死性胰腺炎是合同明确约定的重大疾病，且韩先生因此身故，理应获得赔付。然而，保险公司的回复冰冷而强硬：拒赔。理由是，保险合同条款中对“急性坏死性胰腺炎”的赔付附加了条件——“必须实施了开腹手术进行坏死组织清除”。而韩先生在救治过程中并未进行开腹手术，因此“不符合保险责任约定”。

争议核心：重疾险，到底保的是“疾病”还是“手术方式”？

本案的争议直指重大疾病保险制度的一个根本性问题：当被保险人所患疾病明确属于合同约定范围，且已达到最严重的致命程度时，保险公司能否仅仅因为其接受的治疗方式与合同载明的某种具体手术方式不符，就免除全部赔付责任？

保险公司的立场：保险公司坚持严格的“文义解释”。其认为，合同条款是双方约定的法律文件。条款明确将“开腹手术”设置为理赔的前提条件，韩先生未满足该条件，故拒赔符合合同约定。

君审律所的诉讼策略：我们认为，保险公司的逻辑僵化且不公，严重违背了保险的保障初衷。我们的代理意见从以下几个层面展开：

1. 回归保险目的，主张“疾病标准说”：我们向法庭强调，重大疾病保险的核心保障标的是“疾病”本身的严重性及其造成的经济风险，而非某一种特定的、可能过时的“治疗方式”。韩先生所患急性坏死性胰腺炎，病情危重并直接导致死亡，这完全符合普通人及医学上对“重大疾病”的理解，也符合合同承保该病种的根本目的。

2. 批判条款的不合理性与滞后性：我们指出，合同中将“开腹手术”作为唯一理赔路径的条款，属于不合理的格式条款。随着医学技术进步，许多传统开腹手术已被更微创、更安全的介入或引流技术所替代。对于韩先生这样的危重患者，临床医生基于其当时危殆的病情（如多器官衰竭、无法耐受大开腹手术），选择穿刺引流等综合救治方案，是符合当前最佳医疗实践的科学决策。该条款强迫医生和患者选择落后的、可能增加风险的治疗方式，否则就不予赔付，这排除投保人、被保险人依法享有的权利。

3. 援引司法实践与法律规定：我们向法庭提交了多地法院的类似判例，这些判例一致认为，在疾病本身符合重疾标准的情况下，以治疗方式不符合约定为由拒赔，免除保险人依法应承担的义务，根据《中华人民共和国保险法》第十九条，此类限制性条款应属无效。同时，根据《保险法》第三十条的“不利解释原则”，对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

法院判决：司法裁量捍卫生命尊严与公平保障

上海市某区人民法院经审理，全面采纳了君审律所的主要代理意见。法院在判决书中深刻指出：

“重大疾病保险所保障的‘严重疾病’，是对疾病严重程度所作的医学描述，而非对具体治疗方式的限定。” 被保险人韩先生所患急性坏死性胰腺炎，病情危重并导致死亡，毫无疑问属于合同约定的重大疾病范畴。

法院进一步认为，保险合同中将赔付条件限定于“开腹手术”的条款，“实质上是对疾病治疗方式的限制，排除了被保险人在医学发展背景下选择更优治疗方式的权利”。在韩先生生命垂危之际，医疗团队根据其具体病情选择最合适的治疗方案，是医学专业的体现。保险公司以未进行某种特定手术为由拒赔，“既违背保险合同的缔约初衷，也有损被保险人合法权益”。

因此，法院认定保险公司的拒赔理由不能成立，判决其向韩先生的法定受益人支付重大疾病保险金7万元。

案件启示：推动保险条款与医学进步同行

本案的胜诉，其意义远超个案赔付金额，它代表了司法对保险格式条款的主动审视和纠偏：

1. 确立重要的裁判规则：本案再次强化了一项重要的司法观点：重疾险的理赔认定，应以疾病本身的严重程度为核心标准。当疾病诊断明确且达到合同约定的严重状态时，治疗方式不应成为保险公司拒赔的挡箭牌。这为全国范围内同类案件的审理提供了有力的参照。

2. 督促保险条款与时俱进：判决对保险行业发出了明确信号：保险产品，尤其是长期健康险产品的条款设计，必须与医学科学发展同步更新。那些将赔付与落后、僵化的治疗手段强行绑定的条款，将在司法审查中面临巨大风险。保险公司有责任使条款更科学、更公平。

3. 给予投保人和受益人以信心：本案让广大保险消费者看到，在面对保险公司以各种技术性理由（特别是与治疗方式相关的理由）拒赔时，法律并非无能为力。坚守保险的保障本质，是被保险人和受益人获得公正对待的坚实后盾。

君审律所在本案中，以专业的法律论证和对医学伦理的深刻理解，成功说服法院作出了一份充满人文关怀和法治精神的判决。我们不仅帮助一个 grieving 的家庭获得了应有的经济补偿，更通过个案推动着保险实践向着更加公平、合理的方向发展。这正是法律专业服务的价值所在——在冰冷的合同条款与复杂的医疗现实之间，架起一座通往公平的桥梁。