心脏骤停身故，以所患疾病不详为由拒赔重疾险，君审律所在山西省运城市法院成功获赔

“死因明确”与“病因明确”，在重大疾病保险理赔中，有时会成为一字千里的鸿沟。当被保险人不幸因“心脏骤停”突然身故，保险公司却以“无法明确导致心脏骤停的具体疾病是否属于合同约定重疾”为由拒绝赔付时，受益人在悲痛之外更添无助。君审律所在山西省运城市代理的一起案件，正是直面这一难题，并最终帮助受益人成功获得26万元身故保险金。

案件经过：突然离世后的理赔僵局

赵先生（化名）于2020年投保了一份带身故责任的重疾险。2024年某日，赵先生在家中突发意识丧失，家属立即拨打急救电话。急救人员到达现场后，虽经全力抢救，仍宣告赵先生因“心脏骤停”死亡。由于事发突然，赵先生生前并未因此次事件住院或留下详细的病因诊断记录。

处理后事期间，赵先生的配偶作为受益人，向保险公司申请身故保险金。保险公司受理后，要求提供被保险人的死亡证明、病历等材料。受益人提交了由公安机关和急救中心出具的《死亡医学证明（推断）书》，上面清楚记载直接死亡原因为“心脏骤停”。

然而，保险公司发出《补充材料通知书》及后续的《拒赔决定书》。拒赔理由称：虽然直接死因是心脏骤停，但心脏骤停本身并非合同约定的任何一种重大疾病，它只是一个终末事件。保险公司要求受益人提供证据，证明导致心脏骤停的具体、明确的疾病（例如，急性心肌梗死、严重心肌病等），并且该疾病必须属于合同约定的重大疾病范围。由于缺乏医院出具的详细病因诊断（如尸检报告），保险公司认为“无法认定身故属于保险责任”，故拒赔。

争议焦点：身故理赔，是否需要追溯到符合重疾定义的“病因”？

本案的争议达到了保险理赔逻辑的深层：对于一份“带身故责任的重疾险”，当被保险人非因意外身故时，受益人的索赔依据究竟是什么？是必须证明身故“由合同约定的某种重大疾病导致”，还是只需要证明“在保险期间内因疾病身故（非免责情形）”即可？

保险公司的立场：保险公司试图将“身故责任”的理赔门槛抬高到与“重疾责任”几乎一致的水平。其逻辑是：重疾险的身故金，赔付的是“未发生重疾而身故”的替代责任，因此必须排除被保险人因非重疾疾病身故的可能。由于无法追溯具体病因，故风险无法排除，不予赔付。

君审律所的诉讼策略：我们认为，保险公司的观点混淆了“重疾保险金”和“身故保险金”两种不同的保险责任，架空了身故保障。我们的抗辩从合同条款和法理两个层面展开：

1. 精准剖析保险责任结构：我们向法庭清晰地解析了涉案合同：这是一份“重大疾病保险+身故保险”的复合型产品。其中，“身故保险金”是一项独立的保险责任，其赔付条件通常在合同中明确约定为：“被保险人身故，我们按基本保险金额给付身故保险金，本合同终止。”（通常有等待期、免责条款除外）。我们强调，该条款并未附加“身故必须由本合同定义的重大疾病引起”这一条件。保险公司的要求，是擅自在合同之外添加了无法预测且过于严苛的理赔条件。

2. 运用“近因原则”与举证责任分配：我们援引保险法的“近因原则”指出，对于身故理赔，受益人的举证责任在于证明“在保险期间内发生了身故这一保险事故”，并且身故原因不属于合同约定的免责情形（如自杀、犯罪、酒驾等）。在本案中，受益人已完美履行了该举证责任，提供了法定的《死亡医学证明》，证实死因为“心脏骤停”（属于疾病范畴，非意外也非免责事项）。此时，举证责任发生转移。如果保险公司主张该身故属于某种除外责任（例如，由合同免责条款中约定的遗传性疾病或既往症导致），则应当由保险公司承担举证责任。保险公司以“病因不明”为由拒赔，实质上是将本应由其承担的、证明“存在免责事由”的举证责任，偷换成了要求受益人证明“存在保险事由”的举证责任，这完全不符合法律规定。

3. 指出保险公司的悖论与不公：我们向法庭尖锐地指出，保险公司的逻辑形成了一个无法破解的“死循环”：对于突发、急速致死的疾病（如心源性猝死），临床实践中往往来不及或无法在生前明确具体诊断；而根据我国相关规定与文化传统，对非可疑刑事案件进行尸检并非强制或普遍。保险公司设置的这一理赔障碍，实质上将大部分突发疾病身故的情形排除在了身故保障之外，使得“身故责任”形同虚设，严重违背了投保人支付对价购买全面保障的合同目的，也显失公平。

法院判决：捍卫身故保障的独立性

运城市中级人民法院审理后，全面支持了君审律所的法律观点。法院在判决中着重阐述了以下核心意见：

1. 涉案保险合同中的“身故保险金”给付责任是一项独立约定，其理赔条件明确且未附加必须由特定重疾导致的前提。受益人在证明被保险人于保险期间内因疾病（心脏骤停）身故，且无证据表明属于免责条款情形后，即已完成索赔的初步举证责任。

2. 保险公司如欲拒绝赔付，必须举证证明该身故属于合同约定的某项免责情形。现保险公司仅以“病因不明”为由拒赔，该理由既非合同约定的免责条款，也无法提供证据证明存在其他免责事由，因此其拒赔主张不能成立。

3. 法院特别强调，对格式条款的理解发生争议时，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。本案中，对身故责任条款应作有利于被保险人和受益人的解释。

综上，法院判决保险公司向受益人支付身故保险金26万元。