手术方式不符条款拒赔丨泽良保险拒赔律师以“医疗技术进步”破局，为客户争取微创手术理赔金20万元

重疾险条款对某些疾病的治疗方式规定有时滞后于临床实践。当患者选择了更先进、创伤更小的手术方式，却因“不符合合同约定之手术”而遭拒赔时，保险的保障功能便与医学人文关怀背道而驰。

一、矛盾凸显：先进微创手术遭遇刻板条款

客户确诊为冠心病，因病情需要，医生建议并实施了 “经皮冠状动脉介入治疗（PCI）”，即心脏支架手术。该手术创伤小、恢复快，是当前主流的治疗方式。然而，在申请“冠状动脉搭桥术”的重疾保险金时，保险公司以 “合同仅保障‘开胸进行的冠状动脉旁路移植术’，未对支架手术进行约定” 为由，拒赔20万元。

二、泽良破局：从合同目的与医学发展视角进行双重论证

我们并未局限于字面解释，而是从条款的合理性与保障目的出发，构建了强有力的应诉策略：

1. 核心论点：治疗手段的同等性与替代性。我们组织心血管专家出具论证意见：无论是传统的开胸搭桥术还是现代的PCI支架术，其根本医疗目的完全相同——即重建冠状动脉血运，解决心肌缺血问题。PCI技术因其显著优势，已成为多数适用患者的首选，其治疗价值与效果不亚于甚至优于传统开胸手术。

2. 挑战格式条款的合理期待。我们主张，保险合同作为格式条款，其内容不应不合理地排除被保险人的主要权利。投保人购买重疾险的核心期待是，当罹患合同约定的重大疾病并接受必要且合理的治疗时，能获得经济保障。将保障范围限定于一种可能已被更优技术替代的旧有术式，实质上剥夺了被保险人享受医疗技术进步成果的权利，加重了其责任，有违公平原则。

3. 引入司法实践倾向。我们向法庭提交了近年来多地法院在类似案件中的判例，其中越来越多的判决认为：当新的手术方式与条款约定术式在治疗目的和效果上具有实质性一致时，保险公司不应以治疗方式不同为由拒赔，否则将违背保险合同的保障初衷。

三、成功调解：保险公司接受新解，全额支付保险金

在庭审的强大压力与充分的法律医学论证下，保险公司最终同意在庭前调解阶段接受我方观点，认可客户接受的PCI手术属于合同保障范围，同意全额支付20万元重大疾病保险金。此结果不仅维护了客户权益，也促使保险公司重新审视其条款的与时俱进性。

保险条款的滞后性与医学发展的前瞻性之间存在天然张力。 泽良保险法团队专注于处理此类医学技术前沿与保险条款传统定义之间的冲突案件，善于运用“合理期待原则”与“不利解释原则”，推动条款解释适应医学发展。

当您的治疗选择因条款“过时”而被拒赔，这并非终局。 泽良保险拒赔律师将以专业的跨学科视角，为您论证治疗的合理性与必要性，让保险保障跟上医学进步的脚步。