意外医疗“非医保用药”拒赔丨泽良保险拒赔律师依据《保险法司法解释三》成功索赔全部自费药费15万元

在意外医疗险理赔中，“医保标准”是常见的理赔缩水地带。保险公司常依据合同中“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”的条款，拒赔或部分赔付自费药品、进口器械等费用，导致被保险人实际负担沉重。

一、理赔纠纷：合理必要的自费药费为何不予赔付？

客户因严重车祸导致多处骨折，治疗中使用了促进骨骼愈合、减轻痛苦的进口药物和医疗器械，该部分费用共计15万元属于医保目录外项目（丙类）。理赔时，保险公司直接扣除此部分费用，仅赔付医保目录内部分。理由是合同明确约定按“医保标准”核定，自费项目不予承担。

二、泽良策略：直击条款效力，援引最高法司法解释

我们判断，此案的核心法律依据在于对“医保标准”免责条款效力的认定。

1. 精准定位法律武器：我们立即援引《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第十九条。该条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人如能举证证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，则可对超出部分拒绝给付。”

2. 转换举证责任，构建证据链：该司法解释的关键在于，它将“证明自费项目不合理或不必要”的举证责任转移给了保险公司。我们指导客户整理全部病历、医嘱、费用清单，并请求主治医生出具书面说明，详细阐述为何必须使用这些进口药物和器械（例如：国产替代品疗效不足、可能引起过敏、或为手术必需的特殊型号等），以证明其使用的“合理性”与“必要性”。

3. 挑战格式条款的公平性：我们同时主张，该“医保标准”条款属于免除保险人责任的格式条款。保险公司在销售时若未对该条款的含义及可能产生的后果（即大量自费药不赔）向投保人作出足以引起注意的提示和明确说明，则该条款不产生效力。

三、诉讼胜利：法院判决全额支持自费药费

法庭审理后，认为保险公司未能举证证明客户使用的自费药品和器械属于不合理或不必要的医疗支出。相反，我方证据充分证明了其必要性。因此，根据《保险法司法解释三》第十九条，法院判决 “医保标准”条款在本案中不能作为拒赔理由，支持了我方诉请，判令保险公司全额赔付15万元自费药费。

此类纠纷是意外医疗险理赔的“顽疾”，但法律已有明确规制。 泽良保险拒赔律师团队对《保险法》及相关司法解释的运用极为娴熟，尤其擅长通过 “举证责任分配”规则，在诉讼中为客户争取主动，破解保险公司的单方核赔规则。

当您的医疗费因“非医保”被扣减，法律可能是最强后盾。 泽良律所将用精准的法律依据和专业的证据组织，为您争取每一笔合理且必要的医疗费用赔偿。