疾病观察期后复发被拒赔丨泽良保险拒赔律师辨析“初次确诊”与“复发”，为慢性病患者赢得二次理赔25万元

对于某些重大疾病，特别是癌症，保险合同常设有“生存期”或“观察期”要求（如确诊后生存满28天、180天等）。但当被保险人在观察期后，因同一疾病复发或转移再次申请理赔时，保险公司可能以“属于首次确诊疾病的延续”为由拒赔，这对需要长期治疗的慢性病患者极不公平。

一、理赔困境：观察期后的复发，算不算“新”的保险事故？

客户首次确诊乳腺癌并获得重疾险赔付。经过治疗，病情稳定。距首次确诊超过一年后，客户复查发现肺部转移（即癌症复发转移）。当客户依据合同再次申请“恶性肿瘤”相关保险金（如二次重疾或特定关爱金）时，保险公司却认为 “肺部转移灶是原乳腺癌的延续和扩散，非新发疾病” ，拒绝第二次赔付25万元。

二、泽良破局：立足合同条款，界定独立的“疾病状态”

我们深入研究合同条款，发现部分现代重疾险产品对“二次赔付”有明确约定。即使没有，我们也从法律和医学角度构建了索赔基础：

1. 细究合同条款：首先，我们审查合同是否对“癌症二次赔付”有单独定义。部分条款约定，若前一次癌症确诊之日起满一定期限（如3年或5年）后，癌症仍持续、复发、转移或新发，可再次赔付。如本案符合该期限，则直接构成合同约定的赔付条件。

2. 论证“复发转移”作为新的保险事件：即使合同未明确，我们主张，从保险风险角度看，癌症在治愈或稳定相当长时间后（如超过一年）发生远处转移，意味着疾病进入了新的、更严重的阶段，其治疗费用、对生命健康的威胁均是全新的、独立的损失。这完全符合重疾险 “补偿因疾病导致的重大经济损失” 的核心目的，应被视为一次新的保险事故。

3. 强调保障的延续性功能：我们向保险公司及裁判机构强调，现代重疾险的设计理念已从“一次性赔付”向 “长期健康保障” 演进。将观察期后的复发转移排除在保障外，与投保人购买保险以抵御长期健康风险的合理期待严重不符，也削弱了保险产品的保障价值。

三、协商成功：基于专业分析，促成二次赔付

基于我方扎实的医学证据（证明复发转移的诊断时间、与原发灶的关联及医学独立性）和有力的法律论证，我们与保险公司展开了多轮专业谈判。最终，保险公司认可了我方观点的合理性，为避免诉讼风险及维护声誉，同意 “通融赔付”或依据有利于被保险人的解释，支付了第二次理赔金25万元。

慢性病、癌症患者的长期保障需求日益凸显，相关理赔争议也在增多。 泽良保险法团队持续关注此类前沿理赔问题，善于从 “合同条款解释”与“保险保障目的” 两个层面，为长期患病客户争取延续性的保险支持。

当疾病复发遭遇理赔障碍，专业的条款解读与沟通至关重要。 泽良律所致力于成为慢性病患者的长期保险权益守护者，确保保险在您最需要的时候，持续提供经济支持。