一型糖尿病，以不达重疾标准为由拒赔重疾险，君审律所在湖北省武汉市法院成功获赔

当一个年仅五岁的孩子被确诊需要终身依赖胰岛素治疗的“一型糖尿病”，保险公司却以“未出现并发症”为由拒绝赔付时，法律的温度与公正如何体现？君审律所在湖北省武汉市代理的这起案件给出了答案。我们成功帮助一位五岁患儿获得18万元重大疾病保险金，此案也因法官对儿童疾病特殊性的深刻洞察而成为同类案件的典范。

案件经过：五岁患儿的理赔困局

2023年2月，年仅五岁的小杰（化名）被确诊为“一型糖尿病（胰岛素依赖型）”。这个消息对这个普通家庭而言如同晴天霹雳。目前医学上尚无有效的治愈方法，小杰需要终身依靠外源性胰岛素注射维持生命，并长期进行血糖监测和额外药物治疗。高昂的医疗费用让这个家庭瞬间陷入前所未有的困境。

小杰的父母想起，在孩子满月时曾为其购买了一份终身重大疾病保险。当他们满怀希望地向保险公司提交理赔申请时，却收到了一张《不予受理通知书》。保险公司的拒赔理由是：根据合同条款，重大疾病中的“严重一型糖尿病”需要满足至少出现一个并发症的条件——即并发增殖性视网膜病变、并发心脏病变并须植入心脏起搏器、或至少一个脚趾发生坏疽并已实施手术切除。小杰虽然确诊一型糖尿病，但尚未出现这些并发症，因此“未达重疾标准”。

争议焦点：附加的并发症条件是否具有法律效力？

保险公司的抗辩：保险公司坚持合同约定，认为理赔必须严格依据条款文字。合同明确将“严重一型糖尿病”的赔付设定为“确诊+特定并发症”，小杰不满足并发症条件，故不属于保险责任范围。

君审律所的代理意见：我们接受委托后，从医学与法律两个维度展开了深入论证：

1. 医学上的不可能性：我们向法庭提交了《中国1型糖尿病诊治指南》等权威医学文献，并咨询了儿科内分泌专家。专家意见明确指出，合同附加的并发症（如增殖性视网膜病变、心脏病变需植入起搏器、脚趾坏疽）多见于中老年糖尿病患者，通常需要数十年病程才会出现。对于年仅五岁的患儿来说，这些并发症在其年龄段不可能出现。从长远来看，患者如积极治疗，并发症出现的阶段会延迟至数十年后，甚至可能不会出现如此严重的并发症。

2. 法律上的定性：我们指出，保险公司在已将“严重一型糖尿病”作为保险责任范围的前提下，又通过附加条件对该病的赔付范围予以限缩，这实质上是减轻或免除保险责任的条款。根据《保险法》第十七条，对于此类免责条款，保险公司必须在投保时进行特别提示和明确说明。而本案中，保险公司未能提供证据证明其在订立合同时，就该条款向投保人履行了提示说明义务。因此，该免责条款对小杰不发生效力。

法院判决：一份充满温度的公正判决

武汉市中级人民法院经审理后，作出了令人信服的判决。法官在判决书中写道：

“保险公司在已将严重Ⅰ型糖尿病作为保险责任范围的前提下，又通过附加条件对该病赔付范围予以限缩，属于减轻或免除保险责任的条款，而保险公司却未对该免责条款进行特别提示。因此，该免责条款对小杰不发生效力。小杰罹患Ⅰ型糖尿病，需持续注射胰岛素终身治疗，符合保险合同关于严重Ⅰ型糖尿病须依赖外源性胰岛素进行机体的葡萄糖代谢和维持生命的定义。因此，保险公司应向小杰支付保险金。”

法院还特别强调，从医学上来说，合同附加的并发症多见于糖尿病中老年患者，小杰尚年幼，部分症状在该年龄段不一定有直接明显的体现。将患儿几乎不可能达到的条件作为理赔前提，不符合重疾险的保障目的。

最终，法院判决保险公司向小杰支付重大疾病保险金18万元。