特定工作环境患“热射病”身亡，以不符合意外为由拒赔意外险，君审律所在河南省商丘市法院成功获赔

当一名劳动者在高温环境下因“热射病”不幸身故，其家属向保险公司申请意外险理赔时，得到的答复却是“热射病属于疾病，不属于意外事故”。这样的拒赔理由是否成立？“热射病”究竟算疾病还是意外？君审律所在河南省商丘市代理的这起案件给出了明确答案：在特定工作环境下因高温导致的热射病身故，符合意外伤害的构成要件。我们成功为客户争取到65万元意外险理赔金。

案件背景：高温下的生命逝去

2022年，某建筑公司为包括赵某在内的多名员工投保了团体意外伤害保险。2023年夏季，河南多地持续高温，赵某在户外作业时突然晕倒，送医后抢救无效死亡。医疗机构出具的死亡证明显示，直接死亡原因为“热射病”（重症中暑）。

事故发生后，赵某的家属向保险公司申请理赔。然而，保险公司经过调查后出具了拒赔通知书，理由是：热射病属于疾病范畴，并非保险合同约定的“意外伤害”事件，因此不属于保险责任范围。保险公司还辩称，赵某可能自身存在基础疾病，高温只是诱因，真正导致死亡的是内在疾病。

争议焦点：热射病是否属于意外伤害？

本案的核心争议在于：在高温环境下作业导致的热射病身故，能否被认定为“意外伤害”？

保险合同的“意外伤害”定义：涉案保险合同对“意外伤害”的解释为“外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为主且单独外因致使身体受到的伤害”。保险公司的拒赔逻辑是：热射病是“病”，因此不属于意外。

君审律所的代理观点：我们接受委托后，从多个角度对热射病的性质进行了深入分析：

1. 病因分析：我们向法庭提交了医学文献和专家意见，论证热射病发生的主要、直接原因是高温作用于人体，导致热量在体内积累、体温调节中枢功能障碍。高温的外部环境是“外来”因素，直接作用于人体致人死亡，这与人体内在原因导致的疾病（如感染、肿瘤等）存在本质区别。

2. 突发性与非本意性：赵某在工作中遭遇高温天气，热射病的发生具有“突发性”，是赵某无法预见的；其死亡结果也绝非赵某“本意”，符合意外伤害的构成要件。

3. 举证责任分配：保险公司主张赵某自身患有疾病导致死亡，但未能提供任何证据证明赵某存在基础疾病，更未能证明基础疾病与死亡之间的因果关系。根据“谁主张、谁举证”的原则，保险公司的抗辩不能成立。

4. 不利解释原则的适用：根据《保险法》第三十条，对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。在保险合同未对“热射病”的内涵和外延进行明确界定、且双方对条款内容存在争议的情况下，应当作出有利于受益人的解释。

法院判决：热射病属于意外伤害

商丘市人民法院经审理后，采纳了君审律所的主要代理意见。法院认为：

赵某在工作中因热射病抢救无效死亡，所患病症是赵某无法预见的。热射病发生的主要原因为高温直接作用于人体致人死亡，高温的外部环境是外来因素，造成的伤害具有突发性，并非赵某本身病症引发的身体病变。赵某的死亡符合“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”意外伤害特征，并未超出保险合同理赔范围。

同时，保险公司未能提供证据证明赵某的热射病身故是因其自身疾病导致，其拒赔理由不能成立。

最终，法院判决保险公司向赵某的家属支付意外身故保险金65万元。