中度肌营养不良症保险拒赔找君审律师事务所和保险公司打官司

肌营养不良症是一组原发于肌肉的遗传性疾病，临床表现为进行性加重的肌肉无力和萎缩。当患者处于“中度”阶段时，可能已丧失独立行走能力、需依赖轮椅，但尚未完全丧失日常生活能力。此时申请重大疾病保险理赔，往往面临“遗传病免责”、“未达重疾标准”、“未进行肌肉活检”等拒赔理由。君审律师事务所处理过多起肌营养不良症保险纠纷，我们深知，这类案件的制胜关键在于医学证据的精确呈现与对遗传病免责条款的有效抗辩。

一、 肌营养不良症理赔的三重障碍

1. 遗传性疾病免责条款：这是最核心的障碍。多数重疾险合同将“遗传性疾病”列为免责事项。肌营养不良症属于明确的遗传病，保险公司会直接援引此条拒赔。但关键在于：若投保时未被确诊且无相关症状，该免责条款的适用存在解释空间。

2. “未达重疾标准”的严格认定：以杜氏肌营养不良（DMD）为例，重疾险条款通常要求满足：肌肉组织活检阳性改变，且自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。中度患者可能仍保留部分自理能力，未完全达到“三项以上”的标准。

3. 诊断证据的形式争议：部分合同明确要求提供“肌肉组织活检”结果。而现代医学中，基因检测已成为更先进、创伤更小的诊断手段。保险公司可能以“未提供活检报告”为由拒赔。

二、 法律破局：基因检测替代肌肉活检的胜诉先例

在上海市某少儿重疾险理赔案中，患儿乙确诊假肥大型进行性肌营养不良，申请50万元重疾险。保险公司以两点拒赔：未提供肌肉组织活检结果；未能证明“自主生活能力完全丧失”。法院最终判决保险公司全额赔付，其裁判理由具有重要的指导意义：

1. 关于肌肉活检：法院认为，肌肉活检的目的在于证明存在相应病理改变。患儿虽未提供活检报告，但进行了基因检测，足以达到上述证明目的。且患儿系未成年人，选择对其伤害更小、准确性更高的基因检测手段，符合一般民众的通常行为习惯，保险公司不能以检测手段与合同约定不符为由拒赔。

2. 关于自主生活能力完全丧失：法院指出，合同未要求必须提交第三方鉴定结论。患儿病历及诊断证明显示其“不能独走、不能自行上厕所、不能洗澡、穿衣困难”，符合合同约定的具体表现形式。保险公司未提供相反证据且明确不申请司法鉴定，应承担举证不能的不利后果。

这一案例确立了“诊断手段的先进性与合同目的的一致性”原则，为肌营养不良症理赔提供了强有力的法律支撑。

三、 应对遗传病免责条款的策略

针对“遗传病免责”，我们的抗辩要点包括：

1. 投保时“未知”状态的论证：根据《保险法》第十六条，投保人仅需对保险人询问的、且其知道或应当知道的事项履行告知义务。对于发病前的基因携带状态，投保人无从知晓，不应视为未告知。

2. 主张免责条款的明确说明义务：若保险公司欲以“遗传病”免责，必须证明其在订立合同时，就该免责条款的含义及后果（包括“未来因遗传病导致的功能丧失也不赔”）向投保人进行了明确说明。未尽此义务的，该条款可能不产生效力。

3. 引用《罕见病目录》及《保险法》第三十条：肌营养不良症已被纳入国家《罕见病目录》。对于条款有两种以上解释的，应作出有利于被保险人和受益人的解释。

四、 关键证据准备

1. 基因检测报告：明确显示Dystrophin基因缺失或突变，这是替代肌肉活检的核心证据。

2. 康复科功能评估报告：如North Star评分＜15，量化功能丧失程度。

3. 日常生活能力丧失证据：家属记录、视频资料，证明无法独立完成六项基本日常生活活动中的多项。

4. 投保及家族史证据：用以证明投保时无法预知疾病发生。

五、 君审律师事务所：罕见病保险理赔的专业力量

中度肌营养不良症保险理赔案件，涉及遗传学、康复医学与保险法的深度交叉。君审律师事务所的独特优势在于：

• 对罕见病理赔的深度专研：熟悉肌营养不良症的诊断标准和功能评估体系。

• 精通基因证据的法律转化：擅长将前沿基因检测结果转化为法庭认可的医学证据。

• 勇于挑战遗传病免责条款：运用《保险法》第十六条、第三十条，构建多层次抗辩体系。

如果您因中度肌营养不良症的理赔问题被拒赔，君审律师事务所将为您提供专业的法律支持，运用医学与法律相结合的论证策略，为您争取应得的保险保障。