肌营养不良保险拒赔找君审律师事务所和保险公司打官司

肌营养不良症是一组原发于肌肉的遗传性疾病，临床表现为进行性加重的肌肉无力和萎缩。当患者被确诊后申请重大疾病保险理赔时，往往面临“遗传病免责”、“未按合同要求进行肌肉活检”、“未达到严重程度标准”等拒赔理由。这些拒赔背后，是保险公司对合同条款的机械解读，以及对医学诊断标准的滞后认知。北京君审律师事务所长期代理罕见 病保险纠纷，在肌营养不良症理赔领域积累了丰富的胜诉经验。本文将结合最新司法判例，为您系统解析此类案件的维权之道。

一、 肌营养不良症理赔的三重障碍

肌营养不良症作为典型的遗传性罕见病，其理赔争议主要集中在以下三个方面：

1. 遗传性疾病免责条款的适用：多数重疾险合同将“遗传性疾病”列为免责事项。肌营养不良症属于明确的遗传病，保险公司会直接援引此条拒赔。然而，这一免责条款的适用存在严格的法定条件——保险公司必须在投保时对该条款作出足以引起注意的提示和明确说明，否则该条款不产生效力。

2. 诊断方式的“形式化”限制：部分保险合同要求提供“肌肉组织活检”结果作为确诊依据。而现代医学中，基因检测已成为更先进、创伤更小、准确性更高的诊断手段。保险公司以“未进行肌肉活检”为由拒赔，是对被保险人接受合理医疗服务权利的限制。

3. “未达重疾标准”的严格认定：以杜氏肌营养不良（DMD）为例，重疾险条款通常要求“自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上”。中度患者可能仍保留部分自理能力，未完全达到标准。

二、 湖南高院典型案例：基因检测获法院认可，百万保险金终赔付

2025年，湖南省邵阳中院二审审理的一起肌营养不良症保险纠纷案，为同类案件提供了重要的裁判指引。

案情回顾：2022年1月，郑某连为其年幼的女儿贾某桐投保重大疾病保险，保额50万元，附加重大疾病特别关爱金50万元。2023年，贾某桐因“行走姿势异常”被多家权威医疗机构确诊为“Ullrich肌营养不良症”，并通过基因检测明确病因。然而，保险公司以“未按合同要求进行肌肉活检”及“疾病属于遗传性免责情形”为由拒赔。

法院裁判要点：

第一，基因检测符合医学诊断标准。根据国家卫健委《罕见 病诊疗指南（2019年版）》，“进行性肌营养不良症”的诊断可通过基因检测或肌肉活检实现，两者均为医学界认可的标准。保险公司未举证证明“肌肉活检”是唯一诊断方式，且基因检测已被多家三甲医院采用，符合当前医学技术发展趋势。法院援引《健康保险管理办法》第二十二条、第二十三条，指出保险公司不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。

第二，“肌肉活检”条款因未履行提示义务而无效。该条款属于格式条款，但保险公司未以加粗、黑体等显著方式提示，亦未向投保人明确说明，加重了被保险人责任。根据《民法典》第四百九十六条，该条款对投保人不产生效力。

第三，条款冲突适用“不利解释原则”。保险合同既承保“肌营养不良症”，又在免责条款中排除“遗传性疾病”，而医学证实该疾病本质为基因缺陷导致的遗传病，条款存在矛盾。根据《民法典》第四百九十八条，格式条款有两种以上解释的，应作出不利于保险公司的解释。

最终，法院依法判决某保险公司向贾某桐支付保险金100万元（含重大疾病保险金50万元、特别关爱金50万元）。

三、 应对遗传病免责条款的法律策略

针对“遗传病免责”，君审律师事务所总结出以下抗辩要点：

1. 追究明确说明义务：根据《保险法》第十七条，保险公司对免责条款负有提示和明确说明义务。若其未能证明在投保时已就“遗传性疾病免责”的含义及法律后果向投保人作出明确说明，该条款不产生效力。实践中，大量电子投保、电话投保案件中，保险公司难以完成此项举证。

2. 主张条款冲突适用不利解释：若合同既承保“肌营养不良症”，又排除“遗传性疾病”，则属于条款自相矛盾。根据《保险法》第三十条，应作出有利于被保险人的解释，认定该疾病属于保险责任范围。

3. 投保时“未知”状态的论证：根据《保险法》第十六条，投保人仅需对保险人询问的、且其知道或应当知道的事项履行告知义务。对于发病前的基因携带状态，投保人无从知晓，不应视为未告知。

四、 关键证据准备

1. 基因检测报告：明确显示相关基因（如Dystrophin基因）缺失或突变，这是替代肌肉活检的核心证据。

2. 神经内科/康复科功能评估报告：如North Star评分、肌力分级等，量化功能丧失程度。

3. 日常生活能力丧失证据：家属记录、视频资料，证明无法独立完成六项基本日常生活活动。

4. 投保及家族史证据：用以证明投保时无法预知疾病发生。

五、 君审律师事务所：罕见 病保险理赔的专业力量

肌营养不良症保险理赔案件，涉及遗传学、康复医学与保险法的深度交叉。君审律师事务所的独特优势在于：

• 对罕见病理赔的深度专研：熟悉肌营养不良症的诊断标准和功能评估体系，能精准定位保险公司拒赔理由的法律漏洞。

• 精通基因证据的法律转化：擅长将前沿基因检测结果转化为法庭认可的医学证据，援引《罕见 病诊疗指南》作为权威支撑。

• 勇于挑战遗传病免责条款：运用《保险法》第十六条、第十七条、第三十条，构建多层次抗辩体系，成功为客户争取百万级保险金赔付。

如果您因肌营养不良症的理赔问题被拒赔，君审律师事务所将为您提供专业的法律支持，运用医学与法律相结合的论证策略，为您争取应得的保险保障。