Dravet综合征（癫痫），以未达到重疾标准为由拒赔重疾险，君审律所在福建省福州市法院成功获赔

当一份重大疾病保险合同的理赔标准，与一种罕见、严重且特殊的儿童癫痫性疾病相遇时，专业的法律解读便成为拨开迷雾、兑现保障的关键。君审律所近期在福建省福州市代理的一起理赔纠纷中，成功帮助一位罹患“Dravet综合征”的患儿家庭，推翻了保险公司以“不符合重疾标准”为由的拒赔决定，最终获赔重大疾病保险金74万元。此案不仅关乎巨额理赔，更对罕见病在保险领域的保障认定具有里程碑式的意义。

案件背景：罕见病确诊后的标准之困

2020年，福州市民林先生夫妇为其刚满周岁的儿子小宝（化名）投保了一份终身重大疾病保险。2022年，家人发现小宝出现异常的抽搐发作，且发作频率逐渐增加，常伴有发热。后经多次脑电图检查、基因检测，最终被国内权威儿童医院确诊为“Dravet综合征”。

这是一种由基因突变引起的罕见难治性癫痫综合征，通常在婴儿期起病，患儿表现为热敏感、反复且长时间的癫痫发作，并伴随严重的智力、运动和语言发育迟缓。目前医学上尚无有效的治愈方法，治疗极为困难，预后不佳。

确诊后，小宝父母在承受巨大精神压力与经济负担的同时，向保险公司提交了理赔申请，主张其病情符合保险合同“严重癫痫”的保障范围。然而，保险公司的理赔结论令人难以接受：拒赔。理由是，根据保险合同条款中对“严重癫痫”的定义，除确诊外，还必须满足“每月发作频率达到X次”或“持续服药X年无效”等量化条件。保险公司认为，小宝虽然确诊Dravet综合征，但其发作频率、治疗时长等“未完全达到”合同条款的量化标准，因此“未达重疾标准”。

争议焦点：僵化条款与罕见病的冲突

本案的核心争议在于：当被保险人罹患的是一种医学上公认的、严重的、影响终身的罕见癫痫综合征，但其具体临床表现与保险合同对普通“癫痫”的格式化描述未能完全对应时，应当以医学诊断实质为准，还是以条款文字表象为准？

保险公司的立场：保险公司坚持文义解释，认为理赔必须严格依据条款的量化标准。Dravet综合征作为一种特殊综合征，其发作模式可能与条款描述的“典型”癫痫不完全一致，因此拒赔。

君审律所的诉讼策略：我们接受委托后，深入研究了Dravet综合征的医学文献与临床指南，并据此构建了多层次的法律论证体系：

1. 揭示条款的局限性：我们指出，保险合同中的“严重癫痫”定义，通常是基于常见的癫痫类型制定的概括性描述，无法也不可能穷尽所有罕见、特殊的癫痫综合征。Dravet综合征在医学界是公认的最严重、最难治的癫痫类型之一，其严重性远超普通癫痫。若拘泥于条款的字面表述，而将这种更严重的疾病排除在保障之外，显然违背了重疾险提供“重大疾病”保障的根本目的。

2. 适用不利解释原则：根据《保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。当条款的量化标准与疾病的医学实质发生冲突时，应当作出有利于被保险人的解释。

3. 引入合理期待原则：我们向法庭强调，一位理性的投保人为孩子购买重疾险，其合理期待是当孩子不幸患上像Dravet综合征这样足以摧毁其一生健康的明确严重疾病时，能够获得保障。保险公司的解释，实际上是用格式条款将一种公认的重疾排除在赔付之外，损害了被保险人的合理期待。

法院判决与结果

福州市某区人民法院经审理后，采纳了君审律所的主要代理意见。法院在判决书中明确指出：保险合同条款的解释，不应机械、僵化地拘泥于文字描述，而应探究合同双方的真实意思和保险制度的保障目的。被保险人罹患的Dravet综合征，经医学证明属于严重的、难治性的神经系统疾病，其疾病严重程度和对患者及其家庭造成的重大影响，已实质上符合了保险合同承保“重大疾病”的初衷。

法院认为，保险公司以疾病某些具体表现与条款文字存在不完全对应为由拒赔，属于不当限缩自身保险责任，该解释不予采纳。最终，法院判决保险公司向小宝支付重大疾病保险金74万元。