进行性核上性麻痹保险拒赔找君审律师事务所和保险公司打官司

进行性核上性麻痹（Progressive Supranuclear Palsy，PSP）是一种罕见的、进展迅速的神经系统退行性疾病。患者早期即出现姿势不稳、反复向后跌倒、垂直性眼球凝视麻痹（尤其是向下注视困难）、构音障碍、吞咽困难以及认知功能下降。病情进展迅速，患者常在数年内丧失行走能力，最终完全依赖他人护理。面对这种无特效治疗、预后极差的罕见重疾，患者家庭本可依赖重大疾病保险金来应对高昂的照护费用。然而，PSP患者申请理赔时，却常因“疾病不在合同列表”、“诊断依据不足”、“未达严重功能障碍标准”等理由被拒赔。北京君审律师事务所长期深耕罕见神经系统疾病保险理赔领域，我们深知，PSP理赔的关键在于医学证据的精准呈现与对合同条款的合理解释。

一、 PSP理赔的核心争议点

PSP作为罕见病，通常不被直接列入重疾险病种列表，患者申请理赔主要依赖以下条款路径，而每一条路径都布满陷阱：

第一，适用“严重帕金森病”条款的争议。 保险公司会辩称，PSP属于“帕金森叠加综合征”，与原发性帕金森病有本质区别，因此不适用该条款。然而，从功能损害后果看，PSP导致的运动障碍和生活能力丧失，其严重程度远超许多原发性帕金森病患者。

第二，适用“神经系统永久性功能障碍”条款的门槛。 该条款通常要求“无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上”。中度PSP患者可能仍保留部分自理能力，未完全达到标准。但PSP的进展性特征意味着，当前状态已明确指向不可逆的完全失能。

第三，“遗传性疾病免责条款”的滥用。 部分合同将“遗传性疾病”列为免责事项。虽然部分PSP病例与基因突变相关，但绝大多数为散发病例，无明确家族史。保险公司若以此拒赔，需承担举证责任证明该病例确属遗传。

二、 影像学证据：中脑“蜂鸟征”的核心证明力

在PSP的诊断中，影像学证据具有不可替代的价值。头颅磁共振（MRI）显示的中脑萎缩，在正中矢状位上呈现特征性的“蜂鸟征”，在轴位上呈现“米老鼠征”，是PSP的标志性影像学改变。

证据准备要点：

多学科诊断报告。 由神经内科、影像科联合出具的诊断报告，应明确记载临床表现（垂直性核上性凝视麻痹、姿势不稳）与影像学特征（中脑萎缩、“蜂鸟征”），并引用国际运动障碍协会（MDS）的PSP诊断标准，证明患者已达到临床确诊标准。

影像资料标注。 在MRI影像上清晰标注中脑萎缩区域，并由影像科医生出具正式报告，注明中脑前后径、中脑/脑桥比值等量化指标。

鉴别诊断排除。 附上排除帕金森病、多系统萎缩等其他疾病的证据，如多巴胺转运蛋白PET显像报告等。

三、 功能障碍的量化评估与病程记录

针对保险公司“未达严重功能障碍标准”的拒赔理由，必须提供客观、专业的量化评估证据。

日常生活能力评估。 委托司法鉴定机构或三级医院康复科进行Barthel指数、ADL量表评估，量化患者在穿衣、如厕、移动、进食等方面的依赖程度。即使未完全丧失三项能力，也可证明功能障碍已达到需他人持续监护的程度。

病程进展记录。 收集至少1-2年的连续随访病历，包括神经科查体记录（肌力分级、平衡功能测试）、跌倒频率记录、体重变化记录、吞咽功能评估报告等。用客观数据证明病情呈进行性恶化、不可逆转。

吞咽功能专项评估。 吞咽困难是PSP患者死亡的主要原因。提供吞咽造影检查（VFSS）或纤维鼻咽喉镜检查（FEES）报告，证明吞咽障碍已达到需鼻饲或胃造瘘的程度。

四、 法律应对策略：不利解释原则与格式条款抗辩

核心策略：主张不利解释原则。 根据《保险法》第三十条，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，对合同条款有两种以上解释的，人民法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释。当合同未明确排除PSP，且PSP导致的严重功能障碍与“严重帕金森病”等条款的保障目的相符时，应作出有利于被保险人的解释。

追究格式条款的提示说明义务。 若保险公司主张“遗传性疾病免责”，必须证明其在投保时已就该免责条款的含义及法律后果向投保人作出足以引起注意的提示和明确说明。未尽此义务的，该条款不产生效力。

主张“实质重于形式”的合同目的解释。 重大疾病保险保障的是“因疾病导致的特定严重失能状态或死亡风险”，而非仅仅是一个疾病名称列表。PSP作为一种进行性、致残性极高的神经系统变性疾病，其最终导致的“永久性神经系统功能障碍”和“自主生活能力完全丧失”，在严重程度上完全等同于合同已列明的多种重疾。这是对合同目的的合理延伸解释。

五、 君审律师事务所：罕见神经系统疾病理赔的专家

进行性核上性麻痹保险理赔案件，是对律师罕见病知识储备、医学证据整合能力和条款解释技巧的全面考验。君审律师事务所的独特优势在于：

• 精通罕见病医学知识。 我们持续跟踪PSP等罕见神经系统疾病的国际诊断标准和影像学特征，能精准识别并反击保险公司的拒赔理由。

• 擅长运用影像学证据。 将MRI“蜂鸟征”等特征性影像学改变，转化为法庭上易于采信的科学证据。

• 熟练运用不利解释原则。 针对条款模糊或排除不明的情形，构建多层次法律论证，为客户争取最大利益。

如果您因进行性核上性麻痹的理赔问题被保险公司拒赔，君审律师事务所将为您提供专业的法律支持，从医学证据组织到法律策略制定，全力为您争取应得的保险保障。