视网膜色素变性是一种进行性、遗传性的致盲性眼病，患者从夜盲开始，逐渐发展为视野缩小、视力下降，最终可能导致失明。然而，当这样一位患者向保险公司申请理赔时，却被以“未达到合同约定的疾病标准”为由拒之门外。君审律所近期在河北省石家庄市代理的一起案件中，成功帮助一位双眼视网膜色素变性患者推翻保险公司的拒赔决定，获赔重大疾病保险金12万元。
案件背景：致盲性眼病的理赔困境
2020年，石家庄市民赵先生（化名）为自己投保了一份重大疾病保险。2023年，赵先生因夜间视力严重下降、视野明显缩窄就医，经多家医院眼科专家会诊及电生理检查，最终被确诊为“双眼原发性视网膜色素变性”。医生告知，这是一种目前无法治愈的进行性疾病，随着病情发展，视野会逐渐缩小如“管状视野”，最终可能导致失明。
确诊后，赵先生向保险公司提交了理赔申请。然而，保险公司的回复让他难以接受：拒赔。理由是，根据保险合同条款中对“严重视力障碍”的定义，需满足“双眼视力低于0.1”或“视野半径小于5度”等量化标准。赵先生虽然确诊视网膜色素变性，但视野尚未完全达到“半径小于5度”的程度，因此“未达重疾标准”。
争议焦点：量化标准条款是否构成不合理的免责条款？
本案的核心争议在于：保险合同将“严重视力障碍”的理赔限定于达到特定量化指标的情形，这种量化标准条款是否具有法律效力？
保险公司的立场：保险公司坚称，合同条款是双方意思自治的体现，理赔必须严格依据条款的文字表述。既然合同明确将理赔条件设定为视力或视野的量化指标，那么未满足该指标的，就不属于保险责任范围。
君审律所的代理观点：我们接受委托后，对争议条款的法律性质进行了深入分析，形成了以下抗辩思路：
量化标准条款属于免责条款：我们指出，保险合同已将多种眼病列入保障范围，在此基础上又附加“达到特定量化指标”的条件，实质上是限缩了保险责任范围，排除了被保险人本应享有的理赔权利。根据《中华人民共和国保险法》第十九条，这类“免除保险人依法应承担的义务”或“排除投保人、被保险人依法享有的权利”的格式条款，可能被认定为无效。
疾病的特殊性考量：我们向法庭提交了眼科专家意见，证明视网膜色素变性是一种进行性、不可逆的致盲性疾病。其特点是逐渐加重，患者确诊时可能尚未达到最晚期阶段，但疾病本身的性质决定了它必将导致严重视力障碍。将理赔与“已到晚期”挂钩，等于将正处于疾病发展过程中的患者排除在保障之外，这与重疾险提供疾病保障的合同目的相悖。
合理期待原则的适用：我们向法庭强调，一位理性的投保人购买重疾险，其合理期待是当罹患像视网膜色素变性这样公认的、不可逆的致盲性疾病时，能够获得保障。保险公司的解释，实际上是将一种公认的重疾通过量化指标排除在赔付之外，损害了被保险人的合理期待。
不利解释原则的适用：根据《保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。当条款的量化标准与疾病的医学实质发生冲突时，应当作出有利于被保险人的解释。
法院审理与判决
石家庄市某区人民法院经审理后，采纳了君审律所的主要代理意见。法院认为，保险合同将理赔与特定量化指标挂钩的条款，在适用于视网膜色素变性这种进行性、不可逆疾病时，构成对保险责任的不当限缩。赵先生虽未完全达到视野半径小于5度的最晚期标准，但其双眼确诊视网膜色素变性，疾病本身的性质决定了其必将发展为严重视力障碍，符合重疾险的保障目的。
法院同时指出，保险公司未能提供证据证明其在投保时就该量化标准条款向赵先生履行了明确的提示和说明义务。根据《保险法》第十七条，对于免除保险人责任的条款，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
最终，法院判决保险公司向赵先生支付重大疾病保险金12万元。
