当一位被保险人因心力衰竭突然离世，家属在悲痛中向保险公司申请理赔时，等来的却是“未进行尸检，无法确定死亡原因”的拒赔通知。这样的拒赔理由是否合法？在没有尸检的情况下，受益人又该如何证明被保险人的死亡属于保险责任范围？君审律所在江苏省泗洪市代理的一起案件中，成功帮助一位心衰死者的家属推翻保险公司的拒赔决定，获赔意外险保险金5万元。
案件背景：突然离世后的理赔僵局
2022年，泗洪市民孙先生（化名）为自己投保了一份意外伤害保险。2024年某日，孙先生在家中突发胸闷、呼吸困难，家属立即拨打急救电话。急救人员到达时，孙先生已意识丧失，经现场抢救无效死亡。医疗机构出具的《死亡医学证明（推断）书》记载的直接死亡原因为“急性心力衰竭”。
处理后事期间，孙先生的配偶作为受益人，向保险公司申请意外身故保险金。然而，保险公司的回复让她难以接受：拒赔。理由是，保险合同约定的意外伤害是指“外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件”。孙先生死于心力衰竭，属于疾病范畴，不在意外险保障范围内。同时，保险公司还提出，由于未进行尸检，无法确定是否存在意外因素导致心衰，受益人未能完成举证责任。
争议焦点：未尸检能否成为拒赔的正当理由？
本案的核心争议在于：当被保险人死于心力衰竭，保险公司以“未尸检、死因不明”为由拒赔，这一理由是否成立？举证责任应当如何分配？
保险公司的立场：保险公司主张，受益人申请意外险理赔，应当证明被保险人的死亡属于意外伤害。现有证据显示死亡原因为心力衰竭，属于疾病范畴，且未进行尸检，无法排除其他可能性，因此不属于保险责任范围。
君审律所的代理观点：我们接受委托后，从举证责任分配和证据规则的角度，对保险公司的拒赔理由进行了有力驳斥：
举证责任的正确分配：我们向法庭指出，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条规定，被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。本案中，受益人已提供医疗机构出具的《死亡医学证明》，完成了初步举证责任。保险公司如主张存在免责事由，应当由保险公司承担举证责任。
尸检的非强制性：我们向法庭说明，根据《医疗纠纷预防和处理条例》及地方性法规，尸检并非死亡病例的强制性程序。特别是在家属对死因无异议、医疗机构已出具死亡证明的情况下，要求家属主动进行尸检既不符合常理，也缺乏法律依据。保险公司以“未尸检”为由拒赔，实质上是将本应由其承担的调查义务转嫁给受益人。
死亡证明的证明力：我们强调，医疗机构出具的《死亡医学证明》是法定的死亡证明文件，具有公文书证的证明力。证明上明确记载死亡原因为“急性心力衰竭”，这是疾病而非意外，但本案投保的是意外险，保险公司本可以据此直接认定不属于保险责任。然而，保险公司一方面采信死亡证明上的死因记载，另一方面又以“未尸检、死因不明”为由拒赔，这一逻辑自相矛盾。
保险公司的调查义务：根据《保险法》第二十二条，保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。保险公司如果认为需要尸检才能确定死因，应当在理赔调查阶段明确提出，而非在拒赔时才以此为由。
法院审理与判决
泗洪市人民法院经审理后，采纳了君审律所的主要代理意见。法院认为：
首先，受益人已提交医疗机构出具的《死亡医学证明》，完成了初步举证责任。该证明记载的死亡原因为“急性心力衰竭”，属于疾病范畴，本应据此认定不属于意外险责任范围。
其次，保险公司一方面采信死亡证明上的死因记载，另一方面又以“未尸检、死因不明”为由拒赔，这一抗辩理由自相矛盾。如果保险公司认为死亡可能涉及意外因素，应当承担举证责任，而非要求受益人证明不存在意外因素。
最后，根据《保险法司法解释三》第二十五条的规定，在被保险人的损失系由承保事故或非承保事故难以确定的情况下，人民法院可以按照相应比例予以支持。综合考虑本案情况，法院酌定保险公司按50%的比例承担赔付责任。
最终，法院判决保险公司向孙先生的家属支付意外身故保险金2.5万元（后经调解，双方达成5万元全额赔付的和解协议）。
