君审律所近期在黑龙江省大庆市代理的一起案件中，成功帮助一位甲状腺癌患者推翻保险公司“不达重疾标准”的拒赔决定，获赔重大疾病保险金11.5万元。此案对于理解重疾新规下保险公司的提示说明义务具有重要参考价值。
案件背景：甲状腺癌确诊后的标准之争
2020年，大庆市民王女士（化名）为自己投保了一份重大疾病保险。2024年，王女士体检发现甲状腺结节，经穿刺活检确诊为“甲状腺乳 头状癌”，TNM分期为Ⅰ期，并接受了甲状腺切除手术。
确诊后，王女士向保险公司提交了理赔申请。然而，保险公司的回复让她难以接受：拒赔。理由是，根据2020年修订的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，TNM分期为Ⅰ期的甲状腺癌不再属于重大疾病范畴，而是归入“轻度恶性肿瘤”，只能按轻症赔付（通常为保额的20%-30%）。保险公司认为，王女士所患疾病“不达重疾标准”，只能赔付轻症保险金。
争议焦点：重疾新规的适用与保险公司的提示说明义务
本案的核心争议在于：重疾新规将Ⅰ期甲状腺癌调整为轻症后，保险公司是否需要对这一重大变化向投保人履行充分的提示说明义务？
保险公司的立场：保险公司主张，重疾新规是行业统一规范，具有公开性和普遍适用性。王女士的保单在重疾新规发布后仍选择续保，应当视为接受新规的适用。根据新规，Ⅰ期甲状腺癌属于轻症，保险公司按轻症赔付符合规定。
君审律所的代理观点：我们接受委托后，从保险公司的提示说明义务角度，对拒赔理由进行了有力驳斥：
我们向法庭指出，王女士投保时，甲状腺癌尚属于重疾范畴。重疾新规发布后，保险公司在续保时仅通过弹窗告知“根据中保协发布的重疾新规相关要求，我司旧重疾定义产品停售，新重疾定义产品重疾疾病种类扩展到35种”。这样的提示仅告知了保障范围的“扩大”，并未提示甲状腺癌由重疾调整为轻症这一保障范围的“缩小”。对于并不精通医学知识的普通人而言，要求其通过上述提示即知悉保险范围实际上已经限缩，无疑过于苛求。
合理期待原则的适用：王女士自2020年起连续投保多年，对于保险范围形成了稳定预期及合理的信赖利益。保险公司作为持续、稳定的缔约方，对王女士负有遵守诚实信用原则的先合同义务。在该保险产品所适用的重疾定义产生重大变化之时，应对持续投保的消费者尽到必要、客观、全面的提示说明义务。
格式条款的解释原则：根据《民法典》第四百九十八条，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。王女士与保险公司对恶性肿瘤的赔付范围产生争议时，应作有利于被保险人的解释。
法院审理与判决
大庆市人民法院经审理后，采纳了君审律所的主要代理意见。法院认为：
首先，王女士连续投保多年，对甲状腺癌属于重疾保障范围形成了合理信赖。重疾新规发布后，保险公司在续保时仅告知保障范围扩大，并未提示甲状腺癌分级赔付这一保障范围缩小的重大变化，导致王女士未能充分注意并理解保险产品的实质性变化，也失去了再行评估选择其他更符合自己预期的保险产品的机会。
其次，对于甲状腺癌分级赔付问题等消费者关心的重点问题，保险公司在相关标准产生重大变化之时，应加强销售管理，对消费者尽到客观且全面的通知义务，不可避重就轻、误导销售。
最后，保险公司未能提供证据证明其在续保时就甲状腺癌赔付规则的变化向王女士履行了明确的提示说明义务。根据《保险法》第十七条，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
综上，法院判决保险公司参照重大疾病保险金标准向王女士支付保险金11.5万元。
