“先天性畸形”是重疾险合同中常见的免责条款。然而，这一免责条款的适用有着严格的法律前提——保险公司必须在投保时向投保人履行明确的提示和说明义务，否则该条款不发生法律效力。君审律所近期在湖北省咸宁市代理的一起案件中，成功帮助一位先天性肛 门闭锁患儿的家长推翻保险公司的拒赔决定，获赔重大疾病保险金9万元。
案件背景：先天性疾病确诊后的拒赔风波
2020年，咸宁市民张先生为其刚出生的儿子小宝（化名）投保了一份重大疾病保险。投保时，张先生如实填写了健康问卷，告知小宝出生时一切正常，无任何疾病或异常。
2023年，小宝因排便困难、反复感染就医，经全面检查后被确诊为“先天性肛 门闭锁伴直肠皮肤瘘”。这是一种先天性消化道畸形，需进行手术治疗。确诊后，小宝接受了肛 门成形手术，医疗费用不菲。
手术后，张先生向保险公司提交了理赔申请。然而，保险公司的回复让他难以接受：拒赔。理由是，根据保险合同“责任免除”条款第七条第八项的规定，“遗传性疾病，先天性畸形、变形或者染色体异常”导致的重大疾病，保险人不承担保险责任。小宝所患的先天性肛 门闭锁属于“先天性畸形”，因此不属于保险责任范围。
争议焦点：先天性畸形免责条款是否发生法律效力？
本案的核心争议在于：保险合同中的“先天性畸形”免责条款，是否对张先生产生法律约束力？
保险公司的立场：保险公司主张，根据保险合同条款的明确约定，先天性畸形属于免责范围。小宝确诊为先天性肛 门闭锁，属于典型的先天性畸形，因此拒赔符合合同约定。
君审律所的代理观点：我们接受委托后，对免责条款的法律性质进行了深入分析，形成了以下抗辩思路：
免责条款的提示说明义务：根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
我们审查投保材料后发现，保险合同中的“先天性畸形”免责条款虽然存在，但并未通过加粗、加黑等方式进行突出显示，投保过程中也无人向张先生解释“先天性畸形”的具体含义及其法律后果。根据法律规定，该免责条款对张先生不发生法律效力。
免责范围的明确性要求：我们向法庭指出，保险合同对“先天性畸形”的界定为“依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定”。但保险公司在投保时，既未向张先生出示ICD-10的具体内容，也未解释哪些疾病属于“先天性畸形”范畴。根据河南三门峡的一起类似案例，保险公司未向投保人详细说明ICD-10的内容，导致投保人对免责范围一无所知，相关免责条款不发生法律效力。
投保人合理期待的保护：张先生在孩子出生后即为其投保，目的是为孩子提供全面的健康保障。将先天性畸形一概排除在保障之外，使得这部分最需要保障的婴幼儿被排除在保险之外，这与投保人的合理期待严重背离。
询问告知原则的适用：根据《保险法》第十六条，投保人仅需对保险公司的询问事项进行如实回答。投保时，健康问卷中并未就“先天性畸形”进行专门询问，张先生如实填写了新生儿健康状况，已尽到如实告知义务。
法院审理与判决
咸宁市人民法院经审理后，采纳了君审律所的主要代理意见。法院认为：
首先，根据《保险法》第十七条，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应当向投保人作出足以引起注意的提示和明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，保险公司未能提供证据证明其在订立合同时，就“先天性畸形”免责条款向张先生履行了明确的提示和说明义务。
其次，保险合同将“先天性畸形”的认定标准指向ICD-10，但保险公司未向张先生出示或解释ICD-10的具体内容，导致投保人对免责范围无法形成清晰认知。根据《保险法》第三十条的不利解释原则，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。
最后，张先生在投保时如实回答了健康问卷的所有问题，已尽到如实告知义务。保险公司以“先天性畸形”为由拒赔，但未能证明其在投保时就该免责条款履行了提示说明义务。
综上，法院判决保险公司向小宝支付重大疾病保险金9万元。
