“遗传性疾病”是保险合同中常见的免责条款之一。当患者确诊某种疾病后申请理赔，保险公司调取病历发现疾病与遗传因素相关，便援引“遗传性疾病免责条款”拒绝赔付。面对这一拒赔，许多投保人感到困惑：如果疾病是遗传性的，是不是就意味着永远无法获得保险保障？北京君审律师事务所长期处理遗传性疾病拒赔案件，我们深知，这类案件的核心在于审查免责条款的提示说明义务履行情况，以及疾病是否确实属于合同约定的“遗传性疾病”范围。
一、 遗传性疾病免责的法律框架
多数人身保险合同中包含“遗传性疾病、先天性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常”等免责条款。例如，太平人寿在其产品条款中明确将“遗传病、先天病”列为责任免除情形。
然而，免责条款的存在并不意味其自动生效。《保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
二、 司法实践：提示说明义务的双重要求
在清远市中级人民法院审理的一起先天性畸形拒赔案中，黄爸爸为女儿小西投保意外险附加医疗险，后小西因“周围静脉畸形”住院治疗，保险公司以“先天性畸形”免责为由拒赔。法院审理认为，保险公司为保险条款格式合同的提供方，案涉合同免责部分文字虽然以黑体加粗的形式对“先天性畸形”进行了提示，但“先天性畸形”为医学专业术语，具有很强的专业性，投保人作为普通人，难以对其概念、内容等有准确的理解。
如果保险人不对“先天性畸形”的概念、内容及法律后果向投保人作出常人能够理解的说明，而是由投保人在投保时自行阅读免责条款，仅能认定保险人要求投保人对保险条款内容予以阅读，无法证明其已对免责条款尽到提示说明义务。经查实，投保人在投保时并未签名，保险公司提交的投保视频针对的并非同一时期同一险种，故不能充分证明保险公司针对案涉免赔条款进行了明确说明，免责条款不产生效力。
这一案例确立了重要规则：对于“遗传性疾病”“先天性畸形”等专业术语，保险公司不仅需作加黑加粗提示，还需对概念、内容及法律后果作出常人能够理解的解释说明。
三、 基因检测替代肌肉活检：邵阳中院100万赔付案
在湖南省邵阳市中级人民法院审理的一起人身险合同纠纷案中，郑某为年幼的女儿投保重大疾病保险，保额50万元，附加重大疾病特别关爱金50万元。保险合同约定，若被保险人确诊“严重肌营养不良症”，保险公司需支付保险金。但当被保险人不幸确诊为“Ullrich肌营养不良症”，并通过基因检测明确病因时，保险公司却以“未按合同要求进行肌肉活检”以及“疾病属于遗传性免责情形”为由拒绝理赔。
经法院审理查明，从医学专业角度来看，基因检测足以作为该疾病的诊断方式。保险公司要求的“肌肉活检”条款属于格式条款，在订立合同时，保险公司未以显著方式提醒投保人注意，也未履行详细的说明义务，该条款对投保人不具备法律效力。此外，保险合同中既承保“肌营养不良症”又将“遗传性疾病”排除在外，这种自相矛盾的条款设置，进一步凸显了保险公司在合同拟定和履行告知义务方面的问题。最终，法院判决保险公司支付100万元保险金。
这一案例确立了重要规则：保险合同既承保某种疾病又将该疾病本质上的遗传性作为免责事由，属于条款自相矛盾，应作出有利于被保险人的解释。
四、 遗传性疾病拒赔的法律应对策略
策略一：审查免责条款的提示说明义务履行情况。保险公司需证明其在投保时已就“遗传性疾病免责”的概念、内容及法律后果向投保人作出常人能够理解的解释说明。仅作加黑加粗处理，未作明确说明的，该条款不产生效力。
策略二：主张条款冲突，适用不利解释原则。若合同既承保某种疾病（如肌营养不良症），又将“遗传性疾病”列为免责事项，而该疾病本质属于遗传性疾病，则构成条款自相矛盾。根据《保险法》第三十条，应作出有利于被保险人的解释，认定该疾病属于保险责任范围。
策略三：区分“遗传因素”与“遗传性疾病”。许多疾病的发生与遗传因素相关，但并非典型的“遗传性疾病”。保险公司若主张免责，需证明该疾病属于合同约定的“遗传性疾病”范围，而非仅仅存在遗传倾向。
策略四：投保时“未知”状态的抗辩。根据《保险法》第十六条，投保人仅需对知道或应当知道的事项履行告知义务。对于无法预知的遗传性疾病风险，不构成未如实告知。
五、 君审律师事务所：遗传性疾病拒赔案的专家
遗传性疾病保险拒赔案件涉及遗传学、医学与保险法的深度交叉，是对律师专业能力的全面考验。北京君审律师事务所作为全国首家专业保险律所，每年处理大量此类案件。我们的优势在于：精通《保险法》第十七条关于提示说明义务的适用规则，能精准审查保险公司的履行情况；擅长运用“条款冲突不利解释”原则，为客户争取有利结果；成功代理多起遗传性疾病拒赔案件，为客户挽回数百万元损失。
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