重疾险合同中，许多疾病设置了具体的治疗方式作为理赔前提。然而，当患者因病情危重无法接受约定治疗时，这些条款是否还能成为拒赔的“挡箭牌”？君审律所近期在吉林省松原市代理的一起案件中，成功帮助一位脓毒症死者的家属推翻保险公司的拒赔决定，获赔重大疾病保险金110万元。
案件背景：重症监护室里的生命倒计时
2021年，松原市民张先生（化名）为自己投保了一份重大疾病保险。2024年，张先生因严重感染导致多器官功能衰竭，被紧急送入ICU治疗。临床诊断为“脓毒症休克”，病情危重。医生告知家属，患者需立即进行抗感染治疗、器官功能支持，但由于凝血功能严重障碍、生命体征极不稳定，不具备进行“开腹手术”的条件。
入院后第七天，张先生因脓毒症导致的多器官功能衰竭不幸去世。从发病到离世，他一直在ICU接受抢救，未能进行任何手术。
处理后事期间，张先生的配偶作为受益人，向保险公司申请理赔。然而，保险公司的回复让她雪上加霜：拒赔。理由是，根据保险合同条款对“严重脓毒症”的定义，理赔需满足“证实存在脓毒症导致器官功能障碍，且已实施了脓毒症病灶清除术”的条件。张先生生前未实施任何手术，因此“不符合合同约定”，不属于保险责任范围。
争议焦点：治疗方式条款是否构成不合理的免责条款？
本案的核心争议在于：保险合同将“严重脓毒症”的理赔限定于“已实施了脓毒症病灶清除术”的情形，当患者因病情过重无法接受手术时，该条款是否还能成为拒赔的正当理由？
保险公司的立场：保险公司坚持文义解释，认为理赔必须严格依据条款的文字表述。合同明确将“已实施手术”作为理赔的前提条件，张先生未满足该条件，故拒赔符合合同约定。
君审律所的代理观点：我们接受委托后，对争议条款的法律性质进行了深入分析，形成了以下抗辩思路：
治疗方式条款属于免责条款：我们指出，保险合同已将“严重脓毒症”列为保障病种，在此基础上又附加“已实施手术”的条件，实质上是限缩了保险责任范围，排除了被保险人本应享有的理赔权利。根据《中华人民共和国保险法》第十九条，这类“免除保险人依法应承担的义务”的格式条款，可能被认定为无效。
医学上的不合理性：我们向法庭提交了重症医学专家意见，证明脓毒症休克的治疗原则是“先救命、再治病”。当患者生命体征极度不稳定、凝血功能严重障碍时，进行手术不仅无法挽救生命，反而可能加速死亡。医生选择不进行手术，是基于专业判断的合理医疗行为，符合当前的医学实践指南。将理赔与“必须实施手术”挂钩，等于迫使医生和患者选择可能增加死亡风险的治疗方式，否则就不予赔付，这严重背离了重疾险的保障目的。
格式条款的效力审查：根据《保险法》第十七条，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。我们审查投保材料后发现，该治疗方式条款并未通过加粗、加黑等方式进行突出显示，投保过程中也无人向张先生解释这一条款的存在及其法律后果。
合理期待原则的适用：我们向法庭强调，一位理性的投保人购买重疾险，其合理期待是当罹患脓毒症这样的危重疾病时能够获得保障。保险公司的解释，实际上是将病情最危重、死亡最快的患者排除在保障之外，这与投保人的合理期待严重背离。
法院审理与判决
松原市人民法院经审理后，采纳了君审律所的主要代理意见。法院认为：
首先，保险合同将“严重脓毒症”的理赔限定于“已实施手术”的条款，实质上构成了免除保险人责任的格式条款。保险公司未能提供证据证明其在订立合同时就该条款向投保人履行了明确的提示和说明义务，因此该条款对张先生不发生法律效力。
其次，脓毒症休克患者因病情危重无法接受手术，是医学上的常见情形。将理赔与“必须实施手术”挂钩，等于将最危重的患者排除在保障之外，这与重疾险提供重大疾病保障的合同目的相悖。
最后，张先生死于脓毒症休克，其病情严重程度已远超合同约定的“严重脓毒症”标准，符合重疾险的保障目的。保险公司以治疗方式不符为由拒赔，缺乏充分依据。
综上，法院判决保险公司向张先生的家属支付重大疾病保险金110万元。
