“自伤自害”是人身保险合同中常见的免责条款。然而，这一免责条款的适用有着严格的法律前提——保险公司必须提供充分证据证明被保险人存在主观故意，否则不能以此为由拒赔。君审律所近期在重庆市代理的一起案件中，成功帮助一位深度昏迷患者的家属推翻保险公司的拒赔决定，获赔重大疾病保险金75万元。
案件背景：深度昏迷后的拒赔争议
2022年，重庆市民王女士（化名）为自己投保了一份重大疾病保险。2024年，王女士被家人发现意识不清、呼之不应，紧急送医。经CT、脑电图等检查，确诊为“深度昏迷”，格拉斯哥昏迷指数评分为5分（正常人为15分，8分以下即为昏迷）。医生判断，昏迷原因可能为药物过量，但具体药物成分不明。
入院后，王女士一直处于深度昏迷状态，依赖呼吸机维持生命。后经全力抢救，虽保住生命，但遗留严重神经功能障碍。
出院后，王女士的家属作为受益人，向保险公司申请理赔。然而，保险公司的回复让他们难以接受：拒赔。理由是，根据保险合同“责任免除”条款的规定，“被保险人自伤、自虐、自杀、故意犯罪或拒捕”导致的重大疾病，保险人不承担保险责任。保险公司认为，王女士的深度昏迷可能系自伤自害（药物过量）所致，属于免责范围。
争议焦点：深度昏迷是否系自伤自害所致？举证责任如何分配？
本案的核心争议在于：保险公司以“自伤自害”为由拒赔，是否提供了充分证据？当昏迷原因无法确定时，举证责任应当如何分配？
保险公司的立场：保险公司主张，王女士昏迷可能系药物过量所致，而药物过量往往与自伤自害行为相关。虽然无法确定具体药物成分，但根据医学判断，药物过量导致的昏迷属于免责范围的可能性较大。
君审律所的代理观点：我们接受委托后，从举证责任分配的角度，对保险公司的拒赔理由进行了有力驳斥：
举证责任的正确分配：我们向法庭指出，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条规定，被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。
更重要的是，根据“谁主张、谁举证”的原则，保险公司主张免责条款适用，应当对免责事由的存在承担举证责任。保险公司仅凭“可能”的推测，未提供任何证据证明王女士存在自伤自害的主观故意或客观行为，其拒赔理由不能成立。
近因原则的适用：根据保险法上的“近因原则”，应当确定对损失发生具有支配力和决定性作用的原因。本案中，导致深度昏迷的近因是药物过量，但药物过量本身不等于自伤自害。药物过量可能是意外（如误服、用药错误）、可能是他人行为，也可能是自伤自害。在多种可能性并存的情况下，保险公司仅凭推测指向最不利的解释，不符合近因原则的要求。
不利解释原则的适用：根据《保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。当昏迷原因存在多种可能性时，应当作出有利于被保险人的解释。
因果关系不明的处理规则：我们援引了《保险法司法解释三》第二十五条及内蒙古克什克腾旗法院的类似判例，指出在死亡或昏迷原因无法确定的情况下，法院可以按照相应比例支持赔付。本案中，家属已及时报案、提交完整医疗记录，尽到了初步证明义务；而保险公司仅凭推测拒赔，未完成举证责任。
法院审理与判决
重庆市某区人民法院经审理后，采纳了君审律所的主要代理意见。法院认为：
首先，根据《保险法司法解释三》第二十五条的规定，在被保险人的损失系由承保事故或非承保事故、免责事由造成难以确定的情况下，人民法院可以按照相应比例予以支持。
其次，保险公司主张王女士的深度昏迷属于“自伤自害”免责情形，但未能提供任何证据证明王女士存在自伤自害的主观故意或客观行为。仅凭“药物过量”这一事实，不足以推断出自伤自害的结论。
最后，根据近因原则，应当确定对损失发生具有支配力和决定性作用的原因。本案中，即使存在药物过量的事实，也不能直接等同于自伤自害，药物过量也可能是意外事件。
综合考虑本案证据，结合王女士生前无精神疾病史、无自杀倾向等事实，法院酌定由保险公司承担100%的赔付责任，判决保险公司向王女士家属支付重大疾病保险金75万元。
