“既往症”“先天性疾病”“未达重疾标准”——这是保险公司拒赔时最常用的三大理由。当这三重理由同时压向一位主动脉置换手术患者时，他该如何突围？君审律所近期在北京市代理的一起案件中，成功帮助一位主动脉手术患者逐一击破保险公司的三重拒赔理由，获赔重大疾病保险金10万元。
案件背景：主动脉手术后的拒赔三重门
2020年，北京市民赵先生（化名）为自己投保了一份重大疾病保险。2024年，赵先生因突发胸背部剧痛就医，经CTA检查确诊为“主动脉夹层Stanford A型”，需紧急进行主动脉置换手术。手术顺利，术后恢复良好。
出院后，赵先生向保险公司提交了理赔申请。然而，保险公司的拒赔通知书让他陷入困惑：拒赔理由竟有三重——
第一重：既往症。保险公司调查发现，赵先生在投保前有高血压病史，未如实告知，属于“既往症免责”范围。
第二重：先天性疾病。保险公司主张，主动脉夹层的发生与“先天性结缔组织病”相关，属于“先天性畸形、变形或染色体异常”免责范围。
第三重：不达重疾标准。保险公司认为，赵先生实施的主动脉手术未完全满足合同条款中对“主动脉手术”的定义要求（如手术方式、开胸/开腹要求等）。
争议焦点：三重拒赔理由能否成立？
本案的核心争议在于：保险公司的三重拒赔理由，各自是否具有法律依据？
保险公司的立场：保险公司主张，赵先生存在多重拒赔事由，每一重都足以导致拒赔。高血压病史属于未如实告知；主动脉夹层可能与先天性因素相关；手术方式可能与条款描述不完全一致。因此，拒赔符合合同约定。
君审律所的代理观点：我们接受委托后，对三重拒赔理由进行了逐层击破：
第一层：关于“既往症”
因果关系缺失：根据《保险法》第十六条及司法实践，投保人未告知的事项必须对保险事故的发生有“严重影响”，保险人才有权解除合同。我们向法庭提交了心血管专家意见，证明高血压虽然是主动脉夹层的危险因素之一，但并非直接原因。高血压患者发生主动脉夹层的概率极低，保险公司未能证明未告知高血压与本次主动脉手术之间存在直接的、必然的因果关系。
询问告知原则的适用：根据《保险法》第十六条，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。我们审查投保材料后发现，健康问卷中的询问方式为“您是否患有高血压”，赵先生未告知的系偶然疏忽，不构成故意隐瞒。
第二层：关于“先天性疾病”
免责条款的提示说明义务：根据《保险法》第十七条，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应当在投保时作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
我们向法庭指出，保险合同将“先天性畸形、变形或染色体异常”作为免责条款，但未对该术语的具体含义、涵盖范围进行明确说明。根据河北沧州中院的一起类似判例，保险人以“先天性疾病”作为免责条款，不仅要就免责条款履行明确说明义务，还应当就“先天性疾病”的具体指向，比如概念、种类、具体疾病以及免责后果等内容作出明确说明。本案中，保险公司仅以概括性术语免责，未履行提示说明义务，该条款对赵先生不发生法律效力。
医学上的不确定性：主动脉夹层的发生可能与多种因素相关，包括高血压、动脉粥样硬化、遗传因素等。保险公司仅凭“可能”的推测认定为先天性疾病，缺乏充分的医学依据。
第三层：关于“不达重疾标准”
治疗方式条款的效力争议：保险合同将主动脉手术的理赔与特定手术方式挂钩，属于通过限定治疗方式限缩保险责任范围的格式条款。根据《保险法》第十九条，这类“免除保险人依法应承担的义务”的格式条款，可能被认定为无效。
医学进步的考量：随着医学技术的发展，主动脉手术的方式不断更新。赵先生接受的手术是符合当前最佳医疗实践的规范术式，其治疗目的、手术范围与条款约定的手术完全一致。将理赔与僵化的手术方式挂钩，不符合重疾险的保障目的。
法院审理与判决
北京市某区人民法院经审理后，采纳了君审律所的主要代理意见。法院认为：
首先，关于“既往症”问题，保险公司未能证明未告知的高血压与本次主动脉手术之间存在直接的、必然的因果关系。根据《保险法》第十六条的规定，未告知事项对保险事故的发生没有“严重影响”的，保险人仍应承担赔付责任。
其次，关于“先天性疾病”免责条款，保险公司未能提供证据证明其在订立合同时就该免责条款向投保人履行了明确的提示和说明义务。根据《保险法》第十七条，该条款对赵先生不发生法律效力。同时，保险公司也未能证明主动脉夹层确属先天性疾病的范畴。
最后，关于“不达重疾标准”问题，赵先生实施的主动脉置换手术属于合同约定的重大疾病范畴，其手术方式符合当前医学实践。保险公司以手术方式不完全匹配为由拒赔，缺乏依据。
综上，法院判决保险公司向赵先生支付重大疾病保险金10万元。
