突发性耳聋作为一种起病急骤的耳科急症，常导致永久性听力损害。然而，当患者因听力严重下降申请轻症理赔时，保险公司却可能以“未达到合同约定的分贝标准”为由拒绝赔付。君审律所近期在辽宁省大连市代理的一起案件中，成功帮助一位突发性耳聋患者推翻保险公司的拒赔决定，不仅获赔轻症保险金，还争取到后续保费豁免。
案件背景：突发耳聋后的轻症理赔困局
2021年，大连市民孙先生（化名）为自己投保了一份重大疾病保险，主险之外附加了轻症疾病保险，保额20万元（轻症按20%赔付，即4万元），并包含轻症豁免后续保费的条款。合同中列举了多种轻症，其中“单耳失聪”的定义要求“因疾病导致单耳听力永久不可逆性丧失，在500赫兹、1000赫兹、2000赫兹频率下，平均听阈大于90分贝”。
2023年，孙先生突然出现左耳耳鸣、听力急剧下降，就医后被诊断为“左耳突发性感音神经性耳聋”。虽经激素冲击、改善循环等积极治疗，其听力有所恢复，但未完全恢复正常。发病后6个月病情稳定时进行听力检测，结果显示其左耳在500、1000、2000赫兹频率下的平均听阈为75分贝，属于“重度听力损失”范畴（根据世界卫生组织标准）。
孙先生向保险公司申请轻症理赔，认为其听力严重受损已构成轻症。然而，保险公司审核后出具了拒赔通知书，理由是：合同轻症列表中的“单耳失聪”要求平均听阈大于90分贝，孙先生的听力损失未达到该标准；而他所患的“突发性耳聋”本身，并未被单独列为一项轻症疾病。因此，“不符合合同约定的任何一项轻症疾病”。
争议焦点：未达数值标准但功能严重受损，是否应获轻症赔付？
本案的核心争议在于：轻症疾病的保障是应严格局限于合同列明的数值定义，还是应涵盖所有严重程度与之相当、对生活造成重大影响的疾病状态？
保险公司的立场：保险公司坚持“数值达标”原则，认为合同明确将理赔条件设定为“平均听阈大于90分贝”，孙先生75分贝的听力损失未达标，且疾病名称不在列表内，故拒赔符合合同约定。
君审律所的代理观点：我们接受委托后，认为保险公司的观点是形式主义的，违背了轻症保障的设立目的。我们的抗辩思路围绕以下几点展开：
疾病的严重性已实质具备：我们向法庭提交了耳科专家意见，证明“突发性耳聋”本身就是耳鼻喉科的急症，孙先生左耳平均听阈75分贝已属于“重度听力损失”范畴。根据世界卫生组织的听力损失分级标准，平均听阈在61-80分贝即为重度听力损失，这对其日常生活、工作交流造成了严重障碍。其疾病的严重程度与列表中的“单耳失聪”是同一量级的。
合同目的解释优先于文义解释：我们指出，设立轻症保障的根本目的，是补偿那些未达到重疾标准、但同样需要治疗和康复，并对生活造成显著影响的疾病。将保障范围限缩于一个极其严格的数值标准，而将同样严重的疾病排除在外，有违公平原则和投保人的合理期待。
不利解释原则的适用：根据《保险法》第三十条，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，对合同条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。当“单耳失聪”的数值标准与疾病的医学实质发生冲突时，应当作出有利于被保险人的解释。
“实质性符合”原则的适用：我们援引了北京法院的类似判例，指出在保险理赔司法实践中，逐渐发展出“实质性符合”原则。即当被保险人的状况在实质上达到了合同所保障的风险程度时，即使与条款的文字描述存在非根本性的出入，也应认定保险责任成立。
法院审理与判决
大连市某区人民法院经审理后，采纳了君审律所的主要代理意见。法院认为：
首先，被保险人罹患的突发性耳聋导致其单耳达到重度听力损失，虽未完全吻合合同中“单耳失聪”的数值定义，但其疾病本身的严重程度及对生活的影响，已符合轻症疾病保险的保障本意。保险公司的拒赔行为过于机械。
其次，根据《保险法》第三十条的规定，对格式条款的理解发生争议的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。保险合同将“单耳失聪”的理赔与90分贝的数值挂钩，但未就这一数值标准的合理性及法律后果向投保人进行明确说明。
最后，孙先生因突发性耳聋导致永久性听力损害，符合轻症豁免保费的约定条件。
综上，法院判决保险公司向孙先生支付轻症疾病保险金4万元，并豁免后续全部保费（合计豁免金额视剩余缴费年限而定，通常为数万元）。
