君审律所近期在山东省济南市代理的一起案件中，成功帮助一位身故学生的家属推翻保险公司的拒赔决定，获赔学平险保险金12万元。
案件背景：学生身故后的拒赔风波
2022年，济南市民刘先生为其正在上中学的儿子小明（化名）在学校统一投保了学生平安保险，保险期间一年，包含意外身故、疾病身故及住院医疗等责任。投保时，学校统一发放了“致家长的一封信”，刘先生签字确认。
2023年，小明因突发高热、意识不清就医，经抢救无效死亡。医院出具的死亡证明显示，直接死亡原因为“暴发性心肌炎”。处理后事期间，刘先生向保险公司提交了理赔申请。
然而，保险公司的回复让他雪上加霜：拒赔。保险公司调查发现，小明在投保前曾因“病毒性感冒”就诊，病历记载有“心肌酶谱轻度升高”的检查结果。保险公司认为，小明的死亡与投保前的心肌问题存在关联，属于“既往症”范畴，根据保险合同中的“既往症免责条款”，保险公司不承担赔付责任。
争议焦点：学平险的既往症免责条款是否发生法律效力？
本案的核心争议在于：保险公司以“既往症”为由拒赔，是否符合法律规定？投保时学校统一发放的“致家长的一封信”，是否构成对免责条款的有效提示和说明？
保险公司的立场：保险公司主张，投保人在投保单上签字确认，即表示已阅读并理解保险条款内容。小明投保前存在心肌酶升高的情况，属于既往症，根据合同约定，保险公司不承担赔付责任。
君审律所的代理观点：我们接受委托后，从多个角度对保险公司的拒赔理由进行了有力驳斥：
提示说明义务的履行标准：根据《保险法》第十七条，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应当在投保单、保险单上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
我们向法庭指出，学平险作为团体保险，投保人往往仅收到“致家长的一封信”，而非完整的保险合同条款。即使“致家长的一封信”中有提及免责条款，保险公司也未能证明其已就该条款以常人能够理解的方式向投保人进行了明确说明。根据司法实践，如果采用发放材料告知，必须对免除保险人责任条款有显著标志（如字体加粗、加大或者颜色相异）等，并对此附有“投保人声明”或单独制作的“投保人声明书”，确保投保人对免责条款内容等均已经明了。
既往症定义的模糊性：保险合同对“既往症”的定义缺乏具体明确的认定标准。保险公司作为专业机构及格式条款提供方，应当对“既往症”等免责事由作出清晰、准确的界定，并向投保人进行充分提示和说明。
医学上的因果关系质疑：我们向法庭提交了心内科专家意见，证明“病毒性感冒”与“暴发性心肌炎”虽存在一定关联，但感冒病毒导致心肌炎是小概率事件。投保前数月的“心肌酶轻度升高”与本次发生的暴发性心肌炎之间，不存在直接的、必然的因果关系。保险公司未能完成举证责任。
合理期待原则的适用：我们向法庭强调，一位为学生购买学平险的家长，其合理期待是孩子在校期间若突发疾病需要住院或不幸身故，能够获得相应的保险保障。当孩子因暴发性心肌炎身故时，保险公司却以数月前一次普通感冒就诊记录为由拒赔，严重违背了投保人的合理期待。
法院审理与判决
济南市某区人民法院经审理后，采纳了君审律所的主要代理意见。法院认为：
首先，保险公司无法举证证明在投保人购买保险时，已将保险条款作为合同组成部分告知了投保人，并就免责条款的内容向投保人履行了明确的提示和说明义务。在这种情况下，该条款内容对投保人无约束力。
其次，保险合同对“既往症”的定义缺乏具体明确的认定标准。保险公司作为格式条款提供方，应当对“既往症”等免责事由作出清晰、准确的界定，否则不能据此免责。
最后，保险公司未能提供充分证据证明小明投保前的病毒性感冒与本次发生的暴发性心肌炎之间存在直接的、必然的因果关系。根据《保险法司法解释二》第八条，无证据证明未告知事项与保险事故存在直接因果关系的，保险人不得以此为由拒赔。
综上，法院判决保险公司向刘先生支付学平险身故保险金12万元。
