君审律所近期在山东省莱阳市代理的一起案件中，成功帮助一位血小板减少症患者推翻保险公司的拒赔决定，获赔医疗保险金2.2万元。
案件背景：私立医院就医后的拒赔争议
2022年，莱阳市民王女士（化名）为自己投保了一份百万医疗险。保险合同约定，认可的医院为“国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上的公立医院”。
2024年，王女士因反复鼻出血、皮肤瘀斑就医，被诊断为“特发性血小板减少性紫癜”。这是一种自身免疫性疾病，患者血小板严重减少，存在颅内出血等致命风险。王女士在莱阳当地公立医院接受激素治疗后效果不佳，医生建议转往青岛某血液病专科医院进行进一步治疗。该医院虽为私立专科医院，但在血液病诊疗领域具有权威地位。
王女士随即转往该私立专科医院接受治疗，住院期间累计医疗费用2.2万元。出院后，王女士向保险公司提交了理赔申请。然而，保险公司以该医院不符合合同约定的“二级以上公立医院”为由，拒绝赔付。
争议焦点：定点医院条款是否发生法律效力？
本案的核心争议在于：保险合同中的“定点医院条款”是否对王女士产生法律约束力？保险公司以“私立医院不属于理赔范围”为由拒赔，是否符合法律规定？
保险公司的立场：保险公司主张，根据保险合同约定，认可的医院为“二级以上公立医院”。王女士就诊的私立专科医院不符合这一要求，因此不属于保险责任范围。
君审律所的代理观点：我们接受委托后，对“定点医院条款”的法律性质进行了深入分析，形成了以下抗辩思路：
定点医院条款属于格式条款，需履行提示说明义务：我们援引了常熟市人民法院的一起典型案例。该案明确认定，定点医院条款限定了被保险人住院就诊后能够获得保险理赔的范围，对于投保人以及被保险人而言具有重大利害关系，无论该条款性质是否属于免责条款，根据《民法典》第四百九十六条规定，保险公司均应对该条款进行提示，否则该条款不能成为保险合同内容。
我们审查投保材料后发现，保险合同中的定点医院条款虽然存在，但并未通过加粗、加黑等方式进行突出显示，投保过程中也无人向王女士解释该条款的具体含义及其法律后果。根据法律规定，该条款对王女士不发生法律效力。
治疗的必要性和合理性：我们向法庭提交了血液科专家意见，证明特发性血小板减少性紫癜是一种可能危及生命的严重疾病。王女士在公立医院治疗效果不佳的情况下，转往专科医院治疗具有充分的医学必要性。保险公司以医院性质为由拒赔，忽视了患者获得适当医疗救治的权利。
医疗费用合理性审查：保险公司未能提供证据证明王女士在私立医院就诊过程中所支出的费用存在价格明显高于同类用药和过度医疗的情况。根据司法实践，在费用合理的情况下，保险公司不应仅以医院性质为由拒绝赔付。
格式条款的不利解释原则：根据《保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。当定点医院条款的解释存在争议时，应作有利于被保险人的解释。
法院审理与判决
莱阳市人民法院经审理后，采纳了君审律所的主要代理意见。法院认为：
首先，保险合同中的“定点医院条款”属于对投保人、被保险人具有重大利害关系的格式条款。根据《民法典》第四百九十六条规定，保险公司未能提供证据证明其在订立合同时就该条款向投保人履行了明确的提示说明义务，因此该条款对王女士不发生法律效力。
其次，王女士所患血小板减少症病情严重，在公立医院治疗效果不佳的情况下转往专科医院治疗，具有充分的医学必要性。保险公司以医院性质为由拒赔，忽视了患者获得适当医疗救治的权利。
再次，保险公司未能提供证据证明王女士的医疗费用存在不合理之处，故应按照保险合同约定支付保险金。
综上，法院判决保险公司向王女士支付医疗保险金2.2万元。
