君审律所近期在吉林省长春市代理的一起案件中，成功运用“不可抗辩条款”和“因果关系要件”，帮助一位腔隙脑梗死患者推翻保险公司的拒赔决定，不仅获赔医疗费用，还成功恢复医疗险合同效力。
案件背景：确诊脑梗后的拒赔风波
2019年，长春市民赵先生（化名）为自己投保了一份百万医疗险。2024年，赵先生因突发头晕、肢体麻木就医，经头颅MRI检查，被确诊为“腔隙性脑梗死”，需住院治疗。住院期间累计医疗费用数万元。
出院后，赵先生向保险公司提交了理赔申请。然而，保险公司的回复让他难以接受：拒赔，并解除保险合同。保险公司调查发现，赵先生在投保前有高血压病史，且投保时未如实告知。保险公司认为，高血压是脑血管疾病的重要风险因素，未告知高血压违反了如实告知义务，决定解除保险合同并拒绝赔付。
争议焦点：两年不可抗辩条款的适用
本案的核心争议在于：保险合同成立于2019年，至2024年赵先生申请理赔时已超过五年，保险公司是否仍有权以“未如实告知”为由解除合同并拒赔？
保险公司的立场：保险公司主张，赵先生投保前存在高血压病史，属于影响承保决定的重要健康信息，未如实告知构成重大过失。根据《保险法》第十六条，保险公司有权解除合同并不承担赔付责任。
君审律所的代理观点：我们接受委托后，从多个角度对保险公司的拒赔理由进行了有力驳斥：
不可抗辩条款的刚性适用：我们援引了《保险法》第十六条第三款的明确规定：“自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”本案中，保险合同成立于2019年，至2024年赵先生申请理赔时已超过五年，远超法律规定的两年不可抗辩期。即使赵先生存在未告知情形，保险公司也依法丧失了解除权。
因果关系的缺失：根据《保险法》第十六条及司法实践，未告知事项必须对保险事故的发生有“严重影响”，保险人才有权解除合同。我们向法庭提交了神经内科专家意见，证明高血压虽是脑血管疾病的危险因素，但并非直接因果关系。赵先生的高血压一直控制良好，与本次发生的腔隙性脑梗死之间不存在直接的、必然的因果关系。
询问告知原则的适用：根据《保险法》第十六条，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。我们审查投保材料后发现，投保时的健康问卷虽涉及高血压询问，但保险公司未能证明其就高血压的具体情况（如病程、控制情况等）进行了明确询问。
格式条款的提示说明义务：根据《保险法》第十七条，对于免除保险人责任的条款，保险人应当在投保时向投保人履行明确的提示和说明义务。本案中，保险公司未能证明其就“未如实告知”的法律后果向赵先生进行了明确说明。
法院审理与判决
长春市人民法院经审理后，采纳了君审律所的主要代理意见。法院认为：
首先，根据《保险法》第十六条第三款的“不可抗辩条款”，保险合同成立于2019年，至保险公司作出解除决定时已超过两年不可抗辩期，保险公司依法不得解除合同。
其次，保险公司未能提供充分证据证明赵先生未告知的高血压与本次发生的腔隙性脑梗死之间存在直接的、必然的因果关系。根据司法实践，无证据证明未告知事项与保险事故存在直接因果关系的，保险人不得以此为由拒赔。
再次，保险合同应继续有效，赵先生后续治疗产生的合理医疗费用仍可申请理赔。
综上，法院判决：1.保险公司解除合同的行为无效，保险合同继续履行；2.保险公司向赵先生支付本次住院的医疗保险金（具体金额据实核算）；3.赵先生后续治疗产生的合理医疗费用，保险公司应按合同约定继续承担保险责任。
