案件背景：确诊后的理赔困境
2021年，东阳市民吴先生（化名）为自己投保了一份重大疾病保险。保险合同列举了数十种重大疾病，但未将“EB病毒感染”列入其中。
2024年，吴先生因持续高热、肝功能衰竭、凝血功能障碍就医，经全面检查后被确诊为“EB病毒感染相关性噬血细胞综合征”。这是一种由EB病毒引发的严重免疫紊乱状态，可导致多器官功能衰竭，死亡率极高。吴先生住院期间接受了免疫抑制治疗、化疗及器官支持治疗，历时两个多月才脱离生命危险。
确诊后，吴先生向保险公司提交了理赔申请。然而，保险公司的回复让他难以接受：拒赔。理由是，保险合同列举的重大疾病中不包括“EB病毒感染”，也不包括“噬血细胞综合征”，因此“不符合合同约定”，不属于保险责任范围。
争议焦点：未列明的严重疾病是否属于保险责任？
本案的核心争议在于：当被保险人罹患的疾病虽未被合同明确列举，但其严重程度和治疗方式与列举疾病相当，这样的疾病是否应被排除在保障范围之外？
保险公司的立场：保险公司坚称，合同条款是双方意思自治的体现，理赔必须严格依据条款的文字表述。既然合同明确将保障范围限定于列举的具体病种，未列明的疾病就不属于保险责任范围。
君审律所的代理观点：我们接受委托后，从多个角度对保险公司的拒赔理由进行了有力驳斥：
不利解释原则的适用：根据《保险法》第三十条，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，对合同条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。当合同对“重大疾病”采取列举式定义时，应当允许对“重大疾病”作符合医学实践的解释，不能机械地认为“未列举即排除”。
疾病的实质严重性：我们向法庭提交了血液科和重症医学科专家意见，证明EB病毒感染相关性噬血细胞综合征是一种危及生命的严重疾病，其治疗需进行化疗、免疫抑制治疗等，与白血病等恶性肿瘤的治疗方式高度相似，预后极差。其疾病严重程度、治疗方式及对患者的影响，完全符合重大疾病保险的保障目的。
格式条款的公平性审查：根据《保险法》第十九条，采用格式条款订立的保险合同，免除保险人依法应承担的义务、加重投保人被保险人责任的条款无效。保险公司将保障范围限定于列举的有限病种，将同样严重的罕见病排除在外，属于不当免除保险人责任的行为。
提示说明义务未履行：保险合同未将EB病毒感染相关严重并发症列入保障范围，实质上构成了免除保险人责任的条款。根据《保险法》第十七条，对于免除保险人责任的条款，保险人应当在投保时作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明。我们审查投保材料后发现，投保过程中无人向吴先生解释“列举式定义”的含义及其法律后果。
法院审理与判决
东阳市人民法院经审理后，采纳了君审律所的主要代理意见。法院认为：
首先，根据《保险法》第三十条的不利解释原则，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。保险合同对“重大疾病”采取列举式定义，但未明确“列举即全部”，应当允许对“重大疾病”作符合医学实践的解释。
其次，EB病毒感染相关性噬血细胞综合征虽未被合同列举，但其疾病严重程度、治疗方式及对患者的影响，完全符合重大疾病保险的保障目的。将同样严重的疾病排除在保障之外，有违公平原则。
再次，保险公司未能提供证据证明其在订立合同时就“列举式定义”的含义及法律后果向投保人履行了明确的提示和说明义务，该条款对吴先生不发生法律效力。
综上，法院判决保险公司向吴先生支付重大疾病保险金30万元。
