案件背景：指定药房之争
2022年，日照市民王先生（化名）为自己投保了一份百万医疗险。保险合同约定，外购药保障需在保险公司指定的药房购买，否则不予赔付。
2024年，王先生因持续咳嗽、胸痛就医，经CT及病理检查，被确诊为“肺腺癌（EGFR突变阳性）”。医生建议使用靶向药奥希替尼进行治疗，但该药品不在医院药房目录内，需要外购。王先生通过当地一家大型连锁药房购买了该药品，累计花费7万元。
出院后，王先生向保险公司提交了理赔申请。然而，保险公司的回复让他难以接受：拒赔。理由是，根据保险合同约定，外购药必须在保险公司指定的药房购买。王先生购药的药房不在指定名单内，因此不符合赔付条件。
争议焦点：指定药房条款是否发生法律效力？
本案的核心争议在于：保险合同中的“指定药房条款”是否对王先生产生法律约束力？保险公司以“未在指定药房购药”为由拒赔，是否符合法律规定？
保险公司的立场：保险公司主张，根据保险合同约定，外购药保障需在指定药房购买。王先生未在指定药房购药，属于合同约定的免责情形，因此拒赔符合合同约定。
君审律所的代理观点：我们接受委托后，对“指定药房条款”的法律性质进行了深入分析，形成了以下抗辩思路：
指定药房条款属于格式条款，需履行提示说明义务：指定药房条款限定了被保险人获得外购药理赔的渠道，对于投保人以及被保险人而言具有重大利害关系。根据《民法典》第四百九十六条规定，提供格式条款的一方应当采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款；未履行提示说明义务的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。
我们审查投保材料后发现，保险合同中的指定药房条款虽然存在，但并未通过加粗、加黑等方式进行突出显示，投保过程中也无人向王先生解释该条款的具体含义及其法律后果。根据法律规定，该条款对王先生不发生法律效力。
指定药房条款的不合理性：我们向法庭提交了专家意见和药品购买记录，证明王先生所购药品为正规渠道购买，药品来源可靠、质量有保障，且价格合理。保险公司指定的药房名单中，有的药房距离王先生住所较远，购药不便；有的药房药品储备不足，无法及时供应。在这种情况下，王先生选择其他正规药房购药具有充分的合理性。
指定药房条款与保障目的的背离：医疗险的核心保障是为被保险人支付必要的医疗费用。王先生购买的是治疗肺癌必需的靶向药，其购药行为是为了治疗疾病，而非滥用保险。保险公司以药房渠道为由拒赔，背离了保险的保障目的。
格式条款的不利解释原则：根据《保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。当指定药房条款的解释存在争议时，应作有利于被保险人的解释。
法院审理与判决
日照市人民法院经审理后，采纳了君审律所的主要代理意见。法院认为：
首先，保险合同中的“指定药房条款”属于对投保人、被保险人具有重大利害关系的格式条款。根据《民法典》第四百九十六条规定，保险公司未能提供证据证明其在订立合同时就该条款向投保人履行了明确的提示说明义务，因此该条款对王先生不发生法律效力。
其次，王先生所购药品为治疗肺癌必需的靶向药，通过正规渠道购买，药品来源可靠、质量有保障。保险公司以药房渠道为由拒赔，忽视了患者的实际治疗需求。
再次，保险公司未能提供证据证明王先生购买的药品存在价格不合理或质量问题，故应按照保险合同约定支付保险金。
综上，法院判决保险公司向王先生支付医疗保险金7万元。
