案件背景：确诊乳腺癌后的拒赔风波
2022年，三河市民李女士（化名）为自己投保了一份重大疾病保险。2024年，李女士因发现乳房肿块就医，经穿刺活检确诊为“左乳腺浸润性导管癌”，并接受了手术治疗。
确诊后，李女士向保险公司提交了理赔申请。然而，保险公司的回复让她难以接受：拒赔，并解除保险合同。保险公司调查发现，李女士在2021年（投保前一年）的一份体检报告中，曾有“左乳肿块，建议进一步检查”的记录。保险公司认为，李女士在投保时未如实告知这一健康状况，违反了如实告知义务，决定解除保险合同并拒绝赔付。
争议焦点：未明确诊断的乳腺肿块是否构成未如实告知？
本案的核心争议在于：李女士投保前的乳腺肿块未经病理确诊，其未告知行为是否构成故意或重大过失？
保险公司的立场：保险公司主张，乳腺肿块是乳腺癌的重要风险因素，属于影响承保决定的重要健康信息。李女士未告知这一情况，导致保险公司在承保时未能准确评估风险，根据《保险法》第十六条，保险公司有权解除合同并不承担赔付责任。
君审律所的代理观点：我们接受委托后，从多个角度对保险公司的拒赔理由进行了有力驳斥：
询问告知原则的适用：根据《保险法》第十六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。我们审查投保材料后发现，健康问卷中的询问方式为“您是否患有乳腺疾病”，而乳腺肿块在未经病理确诊前，是否属于明确的“乳腺疾病”存在争议。更重要的是，保险公司未能提供证据证明其在投保时就“乳腺肿块”向李女士进行了明确询问。
肿块的性质认定：我们向法庭提交了乳腺外科专家意见，证明乳腺肿块在人群中极为常见，绝大多数为良性。李女士投保前的肿块仅为体检发现，未经病理确诊，其性质不明。作为普通投保人，李女士难以认识到一个未经确诊的肿块需要作为重大健康问题向保险公司申报。
因果关系的缺失：保险公司未能提供充分证据证明李女士投保前未确诊的乳腺肿块与本次发生的乳腺癌之间存在直接的、必然的因果关系。根据《保险法》第十六条的规定精神，未告知事项必须对保险事故的发生有“严重影响”，保险人才有权解除合同。本案中，保险公司未能完成此项举证责任。
不可抗辩条款的适用：保险合同成立于2022年，至2024年李女士申请理赔时已超过两年不可抗辩期。即使存在未告知情形，保险公司也依法丧失了解除权。
法院审理与判决
三河市人民法院经审理后，采纳了君审律所的主要代理意见。法院认为：
首先，根据《保险法》第十六条规定的“询问告知”原则，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。保险公司未能提供证据证明其在投保时就“乳腺肿块”向李女士进行了明确询问，应承担举证不能的不利后果。
其次，李女士投保前的乳腺肿块未经病理确诊，性质不明。作为不具有专业医学知识的普通公众，其难以预判该肿块的潜在风险，在投保时未主动告知不构成故意或重大过失。
再次，保险公司未能提供充分证据证明未告知的乳腺肿块与本次发生的乳腺癌之间存在直接的、必然的因果关系。根据司法实践，无证据证明未告知事项与保险事故存在直接因果关系的，保险人不得以此为由拒赔。
综上，法院判决保险公司解除合同的行为无效，应向李女士支付重大疾病保险金5万元。
