案件背景：交界性肿瘤确诊后的理赔困境
2020年，廊坊市民杨女士（化名）为自己投保了一份重大疾病保险。保险合同对“恶性肿瘤”的定义采用了概念性解释加排除的方式，采取列举式排除了原位癌、部分早期癌症等，但并未明确说明交界性肿瘤是否属于或不属于保障范围。
2024年，杨女士因腹部不适就医，经全面检查及术后病理，被确诊为“卵巢交界性浆液性囊腺瘤”，并接受了根治性手术。杨女士认为，自己接受的是一次大型恶性肿瘤切除手术，治疗强度、身体创伤与经济负担与罹患恶性肿瘤并无二致，理应按重疾获赔。
然而，保险公司的回复让她难以接受：拒赔。理由是，保险合同中的“恶性肿瘤”定义要求疾病编码符合ICD-10中C00-C97的标准，而杨女士所患疾病的ICD-10编码为D39.1（卵巢交界性肿瘤），属于“动态未定或动态未知的肿瘤”，不符合合同约定的恶性肿瘤范畴。
争议焦点：交界性肿瘤是否属于合同约定的“恶性肿瘤”？
本案的核心争议在于：当保险合同未明确将交界性肿瘤纳入或排除在“恶性肿瘤”之外时，被保险人确诊交界性肿瘤能否获得重疾理赔？
保险公司的立场：保险公司坚持ICD编码的机械适用，认为只有编码在C00-C97范围内的疾病才属于恶性肿瘤，而交界性肿瘤的D39.1编码明确不在其列，因此不属于保障范围。
君审律所的代理观点：我们接受委托后，从多个角度对保险公司的拒赔理由进行了有力驳斥：
医学实质认定：我们向法庭提交了《WHO妇科肿瘤分类》及专家意见，证明卵巢交界性肿瘤虽在病理分级上被单独列出，但其具有低度恶性潜能，上皮细胞增生活跃、细胞层次增加、核异型及核分裂现象增加，常无间质浸润但具有潜在恶性生物学行为。其治疗方式（根治性手术、术后长期随访等）与恶性肿瘤高度相似，对患者的健康损害和经济负担不亚于某些低度恶性肿瘤，完全符合重疾险的保障目的。
不利解释原则的适用：根据《保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。案涉合同“恶性肿瘤”条款采取概念性解释加排除的方式进行了释义，保险公司既未明确交界性肿瘤是否属于恶性肿瘤，亦未将其列明在排除范围。当合同条款的界定与复杂的医学实践出现模糊地带时，应当作出有利于被保险人的解释。
重疾新规的时间适用问题：根据《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》，该规范明确规定“本规范发布之日前已生效的重大疾病保险合同，保险公司应按该保险合同约定做好相关服务工作”。涉案保险合同成立于重疾新规施行之前，应适用2007年版本的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，在该规范中保险行业并未将交界性肿瘤排除在重疾保障范围之外。
格式条款的提示说明义务：案涉保险条款中未明确说明交界性肿瘤是否属于恶性肿瘤，亦未将交界性肿瘤列明在排除范围，不足以提示投保人注意到该医学术语所体现的恶性肿瘤的包含范围。保险公司无证据证明在订立保险合同时就“恶性肿瘤”的范畴、交界性肿瘤与恶性肿瘤之间的差别等内容向投保人进行了解释说明，该条款应当作出有利于被保险人的解释。
投保人的合理期待：杨女士及其家属作为普通人无法对交界性肿瘤与恶性肿瘤加以区分。在投保时，其合理期待是当罹患需要大型恶性肿瘤切除手术的严重疾病时能够获得重疾保障，保险公司的拒赔严重违背了投保人的合理期待。
法院审理与判决
河北省廊坊市人民法院经审理后，采纳了君审律所的主要代理意见。法院认为：
首先，保险合同对“恶性肿瘤”的释义未明确排除交界性肿瘤，亦未将交界性肿瘤列明在排除范围。现合同双方对交界性肿瘤是否属于恶性肿瘤产生争议，而保险公司无证据证明在订立保险合同时就保险条款中约定的“恶性肿瘤”的范畴、交界性肿瘤与恶性肿瘤之间的差别等向投保人进行了解释说明，故对该条款应当作出有利于被保险人的解释。
其次，杨女士所患卵巢交界性肿瘤虽为交界性，但具有低度恶性潜能，且其接受的根治性手术方案符合恶性肿瘤治疗标准，其疾病严重程度和治疗方式符合重大疾病保险的保障目的。
再次，交界性肿瘤是否系重疾险理赔范围，不应当简单的从医学角度或合同角度定义，对于发生在重疾新规施行前的交界性肿瘤，应根据双方签订的合同、医学角度等来具体定义交界性肿瘤是否属于恶性肿瘤。
最终，法院判决保险公司向杨女士支付重大疾病保险金26万元。
