颅内肿瘤或病变，无论是良性还是恶性，只要需要开颅手术，对患者来说都是巨大的身心创伤。然而，在重疾险理赔中，保险公司常以“所患疾病不属于合同约定的良性脑肿瘤”或“属于先天性疾病免责范围”为由拒绝赔付。河北保定的一位某男士（为保护隐私，化名）因颅内病变接受开颅手术，就被保险公司以双重理由拒赔。在北京君审律师事务所的代理下，他最终成功获赔14万元。
某男士是河北保定的一位普通居民。几年前，他为自己投保了一份重大疾病保险。保险期间内，他因持续性头痛、呕吐、视力模糊就医，头颅磁共振提示“颅内占位性病变”，位于小脑半球，性质待查。医生建议开颅手术切除。手术顺利进行，术后病理报告诊断为“小脑发育不良性神经节细胞瘤”，这是一种少见的先天性发育异常所致的良性肿瘤。
某男士向保险公司申请重疾险理赔，认为开颅手术符合“良性脑肿瘤”的赔付条件。保险公司审核后拒赔，理由有二：第一，该疾病属于“先天性畸形、变形或染色体异常”，根据免责条款不予赔付；第二，该疾病不属于合同列举的“良性脑肿瘤”具体类型（如脑膜瘤、垂体瘤等），因此不符合重疾标准。
某男士感到不公：自己确实做了开颅手术，花费巨大，怎么就因为肿瘤名字特殊就不赔了？他找到了北京君审律师事务所。
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与赵晶晶律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司的两项拒赔理由均存在法律问题。
第一，关于“先天性疾病免责”。 虽然该肿瘤在医学上被归为先天性发育异常，但保险合同中的“先天性疾病免责条款”需要保险公司在投保时履行明确说明义务。某男士投保时，保险公司是否以显著方式告知“先天性发育异常”属于免责范围？是否明确列举了具体病种？如果保险公司仅以笼统的“先天性畸形”概括，而未作具体解释，则该条款对某男士不产生法律效力。此外，该疾病虽然名称中带有“发育不良性”，但患者成年后才发病，且需要开颅手术，其严重程度远超一般先天异常。保险公司以“先天性”三字一刀切拒赔，有违公平原则。
第二，关于“不属于良性脑肿瘤”。 保险合同对“良性脑肿瘤”的定义通常采用列举式，如脑膜瘤、垂体瘤、听神经瘤等，但往往不能穷尽所有类型。某男士所患的“小脑发育不良性神经节细胞瘤”是一种极罕见的良性肿瘤，虽未在合同中明确列出，但其本质上属于良性脑肿瘤，且已经实施了开颅手术。根据《中华人民共和国保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人的解释。“良性脑肿瘤”应当包括所有需要开颅手术的良性颅内肿瘤，而不限于合同列举的几种。保险公司以“不在名单上”为由拒赔，不合理。
第三，司法实践中，对于罕见颅内良性肿瘤接受开颅手术的案件，法院普遍支持被保险人获得赔付。 因为开颅手术本身是重大治疗手段，足以证明疾病的严重程度。律师团队向法庭提交了多份类似判例。
在庭审中，君审律师团队提交了某男士的手术记录、病理报告、医学文献（证明该肿瘤为良性）、保险公司投保流程证据（说明未尽到明确提示义务）以及司法判例。法院采纳了律师意见，认为保险公司以“先天性疾病”和“不属于良性脑肿瘤”双重拒赔缺乏依据。判决保险公司向某男士支付重大疾病保险金14万元。
拿到赔款后，某男士感慨：“感谢君审律师！我以为自己得了个怪病，保险公司不赔也没办法。律师帮我证明了，不管肿瘤叫什么名字，做了开颅手术就该赔。”
北京君审律师事务所的李鹏主任律师提醒：颅内良性肿瘤即便未在合同中明确列举，只要需要开颅手术，就有争取理赔的空间。保险公司以“先天性疾病”或“不属于合同范围”为由拒赔时，专业律师可以帮你从说明义务和公平原则角度突破。
在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终致力于保险消费者权益保护。
