海绵状血管瘤是一种血管畸形，属于先天性中枢神经系统良性病变。当患者因海绵状血管瘤引发癫痫，并接受开颅手术后，申请重疾险理赔时，保险公司常以“先天性疾病免责”以及“癫痫未达合同约定标准”为由拒赔。广东揭阳的一位某男士（为保护隐私，化名）就遭遇了这样的困境。在北京君审律师事务所的代理下，他最终成功获赔100万元。
某男士是广东揭阳的一位居民。他因反复癫痫发作就医，头颅磁共振检查发现大脑额叶有一处海绵状血管瘤。医生认为癫痫发作与血管瘤相关，建议手术切除病灶。他接受了开颅手术，术后癫痫发作明显减少，但术后住院康复时间较长，医疗费用高昂。他曾投保一份重大疾病保险，保额100万元。出院后，他向保险公司提交了理赔申请。
保险公司的审核结论让他大失所望：拒赔。理由如下：第一，“先天性疾病免责”。保险合同约定，先天性畸形、变形或染色体异常属于免责范围，海绵状血管瘤是一种先天性血管畸形，符合免责条件。第二，“严重癫痫未达标准”。合同对“严重癫痫”的定义要求“经药物治疗两年以上无法控制，且因癫痫导致智力或生活能力严重下降”。某男士虽然接受手术，但术前并未经过两年以上药物治疗无效，术后也未达到智力或生活能力严重下降的程度，因此不符合“严重癫痫”的理赔标准。
某男士感到非常不公：自己因海绵状血管瘤导致癫痫，做了开颅手术，花了巨额费用，保险公司却以两个理由拒赔。他找到了北京君审律师事务所。
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与赵晶晶律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司的两项拒赔理由均存在严重的法律和事实问题。
第一，关于“先天性疾病免责”条款的适用。 海绵状血管瘤虽然医学上属于先天性血管畸形，但保险合同中的“先天性疾病免责条款”必须满足保险公司已履行明确说明义务的条件。某男士投保时，保险公司是否以显著方式、明确的语言告知“海绵状血管瘤”属于免责范围？是否将“先天性血管畸形”具体列明？如果保险公司仅以“先天性畸形”这一笼统术语概括，而未作详细解释，则该条款可能不产生法律效力。更重要的是，某男士投保时并未被诊断出海绵状血管瘤，其对于自身存在先天性疾病并不知情。保险公司不能以投保人不知晓的先天性问题来免除赔偿责任。司法实践中，对于成年后才发病、才手术的先天性疾病，法院通常不支持保险公司以“先天免责”为由拒赔。
第二，关于“严重癫痫未达标准”。 某男士申请理赔的主要依据并非是“严重癫痫”，而是“开颅手术”。保险合同通常将“开颅手术”或“重大器官移植术”列为重大疾病。某男士接受的是开颅手术，这本身就属于重疾险的保障范围，无论其基础疾病是海绵状血管瘤还是癫痫。保险公司以“癫痫未达标准”为由拒赔，完全忽视了“开颅手术”这一事实。根据《中华人民共和国保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应作出有利于被保险人的解释。某男士的开颅手术，即使不被认定为“严重癫痫”，也可能属于“良性脑肿瘤手术”或其他保障范围。
第三，退一步讲，即使海绵状血管瘤属于先天性畸形，但因其引发的癫痫和需要接受开颅手术，其严重程度已经远超一般先天异常。 保险公司不能机械套用免责条款，将需要开颅手术的严重疾病排除在外。这违背了重大疾病保险的保障目的。
在庭审过程中，君审律师团队向法庭提交了某男士的手术记录、病理报告、术前术后癫痫发作记录、保险合同条款、医学文献（海绵状血管瘤虽先天但可手术）以及多份司法判例。律师团队强调，某男士接受了开颅手术这一重大治疗手段，无论疾病名称如何，保险公司都应当赔付。最终，法院采纳了君审律师的代理意见，认为保险公司以“先天性疾病”和“癫痫未达标准”双重拒赔不能成立，某男士的开颅手术属于重大疾病的本质特征。判决保险公司向某男士支付重大疾病保险金100万元。
拿到判决书后，某男士激动不已：“感谢君审律师！我以为做了开颅手术都不能赔，没想到律师帮我争取到了100万。这笔钱不仅能覆盖医疗费，还让我今后的生活有了保障。”
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒：对于因海绵状血管瘤等先天性疾病接受开颅手术的患者，保险公司的“先天免责”并非绝对挡箭牌。开颅手术本身足以证明疾病的严重性。专业律师可以帮助您从“手术重大性”和“说明义务”两方面突破。
在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终致力于为保险消费者守护权益。
