在医疗险理赔中，“未如实告知”和“既往症”是保险公司组合使用的常见拒赔理由。当被保险人投保前有过泌尿系统相关的病史，保险公司往往会认为其未如实告知，并主张该病史属于免责的“既往症”。浙江杭州的一位某女士（为保护隐私，化名）因膀胱癌住院手术，就遭遇了这样的双重拒赔。在北京君审律师事务所的代理下，她最终成功获赔4.5万元。
某女士是浙江杭州的一位居民。几年前，她为自己投保了一份商业医疗保险。投保时，健康告知问卷询问“是否曾患有泌尿系统疾病（如肾炎、膀胱炎、尿路结石等）”。某女士回忆起几年前曾有一次尿频、尿急，诊断为“急性膀胱炎”，经抗生素治疗后很快痊愈，此后未再复发。她认为这只是小毛病，便勾选了“否”，顺利承保。
两年后，某女士因无痛性血尿就医，经膀胱镜检查确诊为“膀胱尿路上皮癌”，接受了经尿道膀胱肿瘤电切术。出院后，她向保险公司申请医疗险理赔。保险公司调查发现其投保前有过“急性膀胱炎”就诊记录，便认为：第一，未如实告知该病史；第二，该病史属于“既往症”，且与膀胱癌属于同一器官，应属于免责范围。据此，保险公司解除合同并拒绝赔付。
某女士感到万分委屈：一次普通的膀胱炎，吃点抗生素就好了，和膀胱癌根本不是一回事。她找到了北京君审律师事务所。
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与夏越颖律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司的拒赔理由在法律上难以成立。
第一，某女士投保前的“急性膀胱炎”属于急性感染性疾病，与膀胱癌之间没有直接的因果关系。 急性膀胱炎是由细菌感染引起的炎症，通常可治愈，不会转变为恶性肿瘤。膀胱癌的病因复杂，与吸烟、职业暴露、慢性感染等因素相关，但一次单纯的急性膀胱炎并不构成癌变的主要原因。保险公司将二者强行关联，缺乏医学依据。
第二，某女士未告知的行为不构成“重大过失”。 她认为急性膀胱炎是常见小病，已治愈，无需告知，这是普通投保人的正常认知。根据《保险法》第十六条，因一般过失未如实告知，且未告知事项对保险事故的发生没有严重影响的，保险公司不能拒赔。本案中，急性膀胱炎对膀胱癌的发生无严重影响，保险公司不能以此解除合同。
第三，“既往症”免责条款通常指投保前已明确诊断、需要长期治疗或反复发作的慢性病。 某女士的一次性急性膀胱炎，经过短期治愈，不符合“既往症”的通常定义。保险公司扩大解释该条款，对投保人显失公平。
第四，保险公司对该免责条款未尽到明确说明义务。 投保时是否明确告知“既往症”包括一次性的急性膀胱炎？普通投保人是否理解“既往症”涵盖已治愈的急性感染？若保险公司未作充分说明，该条款不产生效力。
在庭审中，君审律师团队提交了某女士投保前的门诊病历（显示急性膀胱炎、抗生素治愈）、膀胱癌病理报告、医学文献（阐述急性膀胱炎与膀胱癌无关）、投保流程截图（无明确说明）以及多份支持赔付的判例。法院采纳了律师意见，认定保险公司的拒赔理由不成立。最终，判决保险公司向某女士支付医疗保险金4.5万元。
拿到判决书后，某女士松了一口气：“感谢君审律师！保险公司说我得过膀胱炎就不赔膀胱癌，简直是胡说八道。是律师帮我证明了这两种病没关系。”
北京君审律师事务所的李鹏主任律师提醒：投保前的一次性、已治愈的急性感染，与后续发生的恶性肿瘤一般没有直接因果关系。保险公司以此为由拒赔，法律上难以得到支持。遇到此类情况，专业律师可以帮助您厘清医学因果和法律关系，争取合法权益。
在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
