卵圆孔未闭是一种常见的先天性心脏结构异常，多数人无症状，但部分患者可能因反常栓塞引发偏头痛、脑卒中等问题。近年来，卵圆孔封堵术作为一种微创介入治疗手段，被广泛应用于相关症状的治疗。然而，当患者因卵圆孔未闭接受封堵手术后申请重疾险理赔时，保险公司往往以“不达重疾标准”或“先天性疾病免责”为由拒赔。安徽合肥的一位某男士（为保护隐私，化名）就遭遇了这样的困境。在北京君审律师事务所的代理下，他最终成功获赔4万元。
某男士是安徽合肥的一位居民。他因长期偏头痛、短暂性脑缺血发作就医，经发泡试验及经食管超声确诊为“卵圆孔未闭（右向左分流大量）”，医生认为这是导致他脑缺血事件的重要原因，建议行卵圆孔封堵术。他接受了介入封堵手术，术后症状明显改善。住院及手术费用数万元。
某男士曾投保一份重大疾病保险，他查阅合同，发现其中有“心脏瓣膜手术”、“冠状动脉搭桥术”等重疾，但没有明确列出“卵圆孔封堵术”。保险公司在理赔审核后拒赔，理由有二：第一，卵圆孔未闭属于先天性畸形，根据免责条款不予赔付；第二，卵圆孔封堵术不属于合同约定的重大疾病或重大手术，不符合重疾标准。
某男士感到困惑：自己做了心脏介入手术，放置了封堵器，难道不算重大疾病？他找到了北京君审律师事务所。
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与韩玉龙律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司的拒赔理由存在法律上的抗辩空间。
第一，关于“先天性疾病免责”。 虽然卵圆孔未闭在医学上属于先天性结构异常，但保险公司要以此为由拒赔，必须履行明确的提示说明义务。某男士投保时，保险公司是否以显著方式告知“先天性心脏病”属于免责范围？是否明确列出了“卵圆孔未闭”？实践中，许多保险合同仅用概括性语言笼统列出“先天性畸形”，而未作具体解释。如果保险公司无法证明其已履行明确说明义务，则该条款对某男士不产生法律效力。
第二，关于“不达重疾标准”。 保险合同通常将“心脏瓣膜手术”列为重疾，要求实施开胸手术。而卵圆孔封堵术是微创介入，不开胸。但司法实践中，对于不开胸的介入手术，法院往往根据其治疗的必要性和创伤程度，以及是否达到普通公众对“重大”的认知，来综合判断。某男士的卵圆孔未闭已导致脑缺血发作，具有明确的治疗必要性。封堵术放置永久性植入物，对患者身体产生了重大改变。根据《中华人民共和国保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人的解释。“重大疾病”可以包括需要介入植入物治疗的严重心脏结构异常。
第三，保险公司未将“卵圆孔封堵术”明确列为责任免除或不予赔付的项目，根据“合理期待原则”，投保人有理由相信该手术属于保障范围。
在庭审过程中，君审律师团队提交了某男士的病历（显示有脑缺血发作，治疗必要性强）、手术记录（植入封堵器）、医学文献（证明卵圆孔未闭导致反常栓塞的因果关系）、保险公司投保流程证据（说明未尽到明确提示义务）以及多份类似判例（部分法院支持此类手术按轻症或重疾获赔）。最终，在法院调解下，保险公司同意赔付某男士4万元。
拿到赔款后，某男士表示：“感谢君审律师！先天性疾病不赔、不达标准不赔，保险公司两条路都堵死了，是律师帮我找到了法律的突破口。”
北京君审律师事务所的李鹏主任律师提醒：对于先天性心脏病的介入手术，保险公司以“先天免责”或“不达重疾标准”拒赔时，并非绝对无法获赔。专业律师可以从提示说明义务、合理期待原则及治疗必要性等角度争取合法权益。
在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
