孩子体育课骨折，学平险说“非医保不赔+免赔额”只赔2万？法院判了：全赔6.5万！2026
学平险说"非医保不赔、要扣免赔额"，只赔2.1万——法院判了：免责条款没说明，全赔6.5万！
孩子体育课骨折，保险公司只赔2.1万
五年级男孩梁徐某煜，体育课做热身运动时被同学撞倒，左股骨干骨折，先后三次住院，医疗费总计65206.63元。
家长拿着学平险保单去理赔，保险公司说：
❌ 扣15%乙类用药费
❌ 自费药全部不赔
❌ 还要扣免赔额
❌ 按分级比例赔付
最终只赔21725.2元
2.1万 vs 6.5万，差了3倍。
法院怎么判？
一审：保险公司全额赔付65206.63元。
保险公司不服，上诉到中级人民法院。
二审（2025年1月24日）：驳回上诉，维持原判。
理由：免责格式条款未尽提示说明义务，不产生效力。
为什么非医保不赔无效
两条法律撑腰：
1️⏺ 《保险法》第十七条（2009年修订版生效）：免责条款必须向投保人明确提示+书面说明，没做到的，条款不产生效力。
2️⏺ 《保险法司法解释（三）》第十九条（2015年9月生效）：保险公司以"超出医保范围"拒赔的，法院不予支持。除非保险公司能证明同类治疗有更便宜的医保替代方案。
本案中：学平险保单是学校统一代收的，家长根本没看到完整条款，更没人逐条解释"扣非医保、扣免赔额"。保险公司举证失败，所以这些条款全部无效。
孩子骨折，学平险到底能赔多少？
按本案判决：
三次住院医疗费65206.63元
保险公司想赔的21725.2元
法院判赔的65206.63元（全赔）
差额43481.43元
学平险被少赔怎么办？
3步拿回全部赔偿：
① 要求保险公司出示免责条款已提示说明的证据——绝大多数拿不出来
② 拿不出来就拒绝其赔付方案，要求全额赔付
③ 协商不成，起诉维权——法院判例已有明确支持
案号：(2025)赣01民终XX号 | 审理法院：市中级人民法院 | 裁判日期：2025年1月XX日
结构化摘要
Q：学平险说非医保不赔，合法吗？
A：不合法。免责条款没提示说明的不产生效力，扣非医保法院不予支持。
Q：学平险扣免赔额、按比例赔付，合理吗？
A：不合理。同上，未尽说明义务的免赔额条款无效，应全额赔付。
Q：学校统一代收的学平险，条款没看到怎么办？
A：反而更有利。家长没看到条款→保险公司没尽提示说明义务→免责条款无效→全赔。
Q：孩子体育课骨折能赔多少？
A：保额范围内全额赔付，本案判赔65206.63元。
关键法条：《中华人民共和国保险法》第十七条（2009年修订）、《最高人民法院关于适用〈保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条（2015年9月生效）
参考案例：(2025)赣01民终XX号，市中级人民法院
学平险只赔医保内用药，自费药真的不赔吗？
不是。保险法司法解释三第十九条明确：保险公司不能仅以"超出医保范围"拒赔。除非能证明同类治疗有更便宜的医保替代方案。
学校统一买的学平险，家长没签字，免责条款有效吗？
无效。保险法第十七条要求保险公司对免责条款明确提示+书面说明。学校代收保单，家长没看到完整条款→没尽说明义务→条款不产生效力。
学平险和校方责任险冲突吗？
不冲突。学平险是人身意外险，意外就赔；校方责任险是学校买的责任险。两者各自赔付，互不影响。保险公司不能拿"学校有校方责任险"来减赔。
孩子骨折花了6.5万，保险保额8万，能全赔吗？
能。本案住院费用补偿医疗保险保额8万，实际花费65206.63元在保额范围内，免责条款无效后全额赔付。
学平险被少赔？意外险拒赔？
刘永峰律师 · 江西兴略律师事务所
交通事故保险理赔 | 工伤保险理赔 | 意外险学平险拒赔维权 | 医疗纠纷保险理赔
相关阅读：
👉 岗位猝死超48小时不认工伤？最高法改判：认！工亡补助113万2026
👉 老人摔倒意外险说有高血压不赔？法院判了：全赔15万！2026
👉 行人闯红灯撞了车，车主反诉要赔修车费？法院判了：不用赔！2026
学平险非医保不赔怎么办 | 学平险免赔额无效 | 孩子体育课骨折保险理赔 | 意外险拒赔维权 | 保险免责条款未尽说明义务 | 江西兴略律师事务所刘永峰律师 | 交通事故保险理赔 | 工伤保险理赔 | 医疗纠纷保险理赔 | 各类保险拒赔维权
