孩子突发疾病去世，保险公司说'不算重疾'？法院判了：必须赔10万！2026
一年级女孩突发视神经脊髓炎，四肢瘫痪，治疗24天后不幸离世。保险公司拒赔理由：不在保单约定的30种重疾范围内。法院判决：保险公司对"重大疾病"列举式限定与普通人理解冲突，未尽说明义务，判赔10万元！
本文关键信息
Q1: 保险公司定的"重疾"标准靠谱吗？
不靠谱！保险公司用列举式限定30种重疾，超出的一律不赔。但法院认定：这是"与普通人理解发生冲突"的条款。
Q2: 保险公司没尽到什么义务？
提示说明义务！保险法第17条：免责条款没提示说明，不产生效力。保险公司必须把"啥算重疾"讲清楚。
Q3: 什么算"既往症"不赔？
只有和本次疾病相关的、影响承保的既往症才不赔。早年就诊记录已痊愈、和本次疾病无关的，不能拒赔。
Q4: 医保认定重疾，保险必须认吗？
不一定！但保险条款严重滞后于医学实践时，法院会偏向被保险人。"符合医学常识"是重要判断标准。
关键法条
• 《保险法》第17条：免责条款未提示说明，不产生效力
• 保险法司法解释二第9条：减轻保险人责任的条款属于免责条款
• 《健康保险管理办法》第23条：医疗保险合同条款应符合医学发展
01 案件经过：一年级女孩突发疾病24天后去世
2024年3月，刘女士为上一年级的女儿小悦投保了学平险，保费仅90元，保险期限至2024年8月30日。2024年6月4日，小悦突发高热、昏厥，被送往医院治疗，诊断为视神经脊髓炎谱系疾病、四肢瘫痪、坠积性肺炎等。在治疗的第24天，小悦不幸离世，治疗期间医疗费用达12万余元。
02 保险公司：不在我们定的30种重疾范围内，不赔
刘女士向保险公司提出理赔后，保险公司出具《不予受理通知书》，拒绝赔付。理由是：本次事故未达到保单中约定的重疾情形，不属于保单约定的保险责任范围。保单对重大疾病进行了30种列举式限定，而视神经脊髓炎不在其中。
03 法院判决：列举式限定与普通人理解冲突，必须赔
法院审理认为：重大疾病并非明确的医学概念，相对于"一般疾病"而言，治疗困难、花费巨大、后果严重的疾病均属普通人所理解的重大疾病。诊疗记录显示患儿"无自主呼吸、不能自主排便、不能自主活动"，结合治疗难度和死亡结果，应属重大疾病。保险公司对重疾范围进行列举式限定，与普通人理解发生冲突，未举证证明尽到提示说明义务，应承担不利后果。经调解，保险公司同意支付10万元重疾保险金。
04 法官说理：保险公司的"专业"不能对抗普通人理解
承办法官指出：学平险是具有普惠性质的保险，保险公司在推广和承保过程中，应对专业性强、易引发争议的条款履行清晰、全面的解释义务。对于保险条款所涉医学专业概念，保险公司未举证证明已作常人能够理解的解释说明的，应承担举证不能的不利后果。简单说：不能用"我们内部定义"来对抗普通人理解的"重大疾病"。
05 赣州保险理赔律师提醒：学平险理赔注意3点
1. 记住"保30种"≠"只赔30种"：保险公司列举的30种之外的重疾，不代表不赔。法院会看是否符合普通人理解的重疾定义。
2. 既往症≠拒赔：只有和本次疾病相关的、影响承保的既往症才不赔。早年已痊愈的轻微就诊记录，不能作为拒赔理由。
3. 医保报了保险还要赔：人身保险医疗费用理赔不适用"损失补偿原则"，医保报销不能免除保险公司合同赔付义务。
赔偿清单
重大疾病保险金（10岁女童身故） 10万元
医疗费用（医保报销后自付） 约12万元
（另行主张住院医疗费用） 待定
已获赔：10万元 | 继续维权中
高频问题解答
孩子在学校受伤，学平险怎么赔？
意外身故/伤残、意外医疗、住院医疗都可赔。但要注意就诊医院必须是二级及以上公立医院。
保险公司说我"既往症"不赔怎么办？
要求保险公司举证：(1)既往症与本次疾病相关 (2)足以影响承保。两者缺一不可。学平险和意外险能同时赔吗？
医疗费不能重复报销（凭票据报），但伤残赔偿金、身故赔偿金可以重复赔，互不冲突。
保险公司拖延不赔怎么办？
保险法规定30天内必须核定。可向金融监管局投诉（12378），或直接起诉要求履行赔付义务。
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