在黑龙江，无论是哈尔滨、齐齐哈尔、佳木斯还是大庆，不少投保人买了重疾险，出险后却被拒赔。其中，1型糖尿病重疾险拒赔是非常典型的场景之一。确诊了1型糖尿病，终身需要依赖胰岛素治疗，向保险公司申请重疾险理赔，却被拒赔。保险公司的理由看起来很"专业"：虽然确诊了1型糖尿病，但没有出现合同约定的三种并发症——增殖性视网膜病变、心脏起搏器植入、因坏疽切除脚趾，所以不符合"严重1型糖尿病"的理赔条件，不予赔付。
这个拒赔理由，是黑龙江地区很多糖尿病患者在申请重疾险理赔时都会遇到的典型困境。但实际上，黑龙江的法院并不买账。下面这起发生在黑龙江的真实案例，就是最好的证明。
黑龙江真实案例：未成年人确诊1型糖尿病，保险公司以"未达并发症标准"拒赔
2019年，黑龙江省的小张（未成年人）由其母亲在某保险公司投保了一份终身寿险，附加重大疾病保险，重疾险基本保额30万元。
2022年，小张因身体不适前往医院就诊，经诊断确认为1型糖尿病，开始长期依赖胰岛素治疗。对于一个未成年人来说，1型糖尿病意味着终身用药、终身监测，医药花费巨大，且不可治愈。
2023年，小张向保险公司申请重大疾病保险金理赔，保险公司出具理赔决定通知书：拒赔。
拒赔理由：小张虽确诊1型糖尿病，但目前未出现合同约定的三种并发症，不符合"严重1型糖尿病"的理赔条件。
30万元保额，一分不赔。
保险公司怎么说的？
保险公司的抗辩逻辑是这样的：
合同约定的"严重1型糖尿病"理赔标准，需要在确诊的基础上，至少满足以下三个并发症之一：（1）已出现增殖性视网膜病变；（2）须植入心脏起搏器治疗心脏病；（3）因坏疽需切除至少一个脚趾。
保险公司认为，这个附加条件不属于"免责条款"，而是对"严重1型糖尿病"的定义和解释，属于保险责任条款，不需要额外提示说明。
更棘手的是，小张的母亲同时也是这家保险公司的代理人。保险公司据此主张，投保人作为行业从业人员，应当了解合同条款内容，在投保提示书上签字即表示已了解免责内容。
律师介入后如何应对？
李晓伟律师团队介入后，从免责条款认定、提示说明义务履行、公平原则等多个法律维度进行论证，依法向法院提起诉讼，要求保险公司履行赔付义务。
黑龙江法院怎么判的？
一审判决：黑龙江当地法院认定保险公司在医学诊断标准之外设置的附加并发症条件属于免责条款，保险公司未进行加粗、加大等特别处理，未尽到提示和明确说明义务。判决保险公司全额支付30万元保险金。
二审判决：保险公司上诉。二审法院引用《健康保险管理办法》第二十二条——"保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件"，认定该附加条款属于免责条款，保险公司未履行明确说明义务，该条款不产生效力。驳回上诉，维持原判。
黑龙江地区一审、二审均胜诉，小张最终获赔30万元保险金。这一裁判结果对黑龙江地区类似案件的投保人具有重要的参考价值。
这起黑龙江案例给投保人的3个启示
启示一：重疾险中"附加并发症条件"可能被认定为免责条款
很多重疾险对某种重大疾病的定义，在医学诊断标准之外额外附加了并发症要求。如果这些附加条件实质上限缩了保险公司的赔付范围，法院很可能将其认定为免责条款。一旦认定为免责条款，保险公司就必须证明自己在投保时履行了明确说明义务，否则该条款不产生效力。
启示二：投保人在投保提示书上签字，不等于保险公司履行了说明义务
保险公司经常以"投保人已签字确认"作为抗辩理由。但法院已经明确：仅凭签名不足以证明保险公司对免责条款进行了充分说明。关键看保险公司是否在投保时出示了完整条款，是否对免责内容进行了具体解释，是否对争议条款进行了加粗加黑等显著提示。
启示三：即使投保人是保险从业人员，保险公司的说明义务也不能免除
这是一个很有价值的裁判观点。投保人的行业身份，不能替代保险公司的法定提示说明义务。保险公司仍需证明自己对争议条款进行了明确说明，不能仅凭投保人的职业身份就推定其已知晓条款内容。
关于李晓伟律师团队
李晓伟律师团队深耕人身保险理赔争议解决领域12年，，擅长处理保险公司以未如实告知、先天性/遗传性疾病、等待期内发生疾病、未达到理赔条件、既往症等情形为由的拒赔案件。团队100%案件均代理投保人和被保险人，不接保险公司委托。采用全风险代理模式，前期零费用，拿到保险金再收费，全国办案差旅费用自费。累计代理案件超千起，累计获赔保险金超过6000万元，最高单案获赔160万元。黑龙江地区投保人如遇保险拒赔，可免费评估案件。
作者说明
本文由李晓伟律师团队整理发布。团队主要为投保人和被保险人提供保险理赔及拒赔争议方面的法律服务。本文不构成针对任何具体案件的确定性法律意见，内容基于现行法律法规和司法实践整理，具体案件需结合保险合同和证据材料综合判断。如有保险理赔争议，建议及时咨询专业律师获取针对性意见。
