少儿重疾险"先天性疾病"拒赔怎么办？长春一起案件经二审调解获赔约 72 万元

案例速览

本案当事人为未成年人，已化名并强化脱敏；不披露案号、承保公司与就诊机构。个案结果不代表同类案件结果，不构成承诺。

案情简介

2025 年 9 月，长春的某女士（化名）为刚出生的女儿（化名）投保了一份少儿重大疾病保险，基本保险金额 75 万元，保障至孩子 23 周岁，按期缴费。

2026 年 3 月，孩子被诊断为颅缝早闭（右侧冠状缝早闭），随后接受了内镜辅助下的前斜头畸形矫正手术。出院后申请理赔，保险公司以"先天性疾病免责""未如实告知"为由拒赔。

家长起诉后，案件经一审、二审，二审期间在法院主持下达成调解，保险公司给付保险金约 72 万元，案涉保险合同效力终止。

保险公司的拒赔理由

• 孩子所患颅缝早闭、所施颅脑手术，属于合同约定的"先天性畸形、变形或染色体异常"责任免除情形；

• 投保时存在未如实告知。

争议焦点与提示

1. 疾病与手术是否落在合同保障范围内——条款对疾病、手术的定义怎么约定，实际确诊的疾病与实施的手术是否对应得上，是第一步。

1. 免责条款有没有真正"说清楚"——"先天性"免责属格式条款，保险公司是否尽到提示和明确说明义务，直接关系其能否约束投保人。

1. "如实告知"的边界与影响——投保时的询问与告知，与本次出险的关系，需结合健康告知记录与病历资料逐案判断。

以上为判断方向，不构成通用结论。个案能否争取、如何主张，须结合保单条款、健康告知记录与病历资料具体判断。

收到这类拒赔通知，建议先做

• 收齐保单及疾病定义条款、完整病历、手术记录、检查报告、诊断证明、拒赔通知书、缴费凭证；

• 先要一份书面拒赔通知，看清依据哪条理由、哪段条款；

• 注意诉讼时效：人寿保险 5 年、其他保险 2 年，自知道或应当知道保险事故发生之日起算（《保险法》第 26 条）；

• 别急着签"确认""结案""放弃权利"字样的文件；

• 先做一次基于条款和证据的客观评估，再决定下一步。

关于李晓伟律师团队

李晓伟律师团队（吉林新沃律师事务所保险理赔争议法律服务团队），总部长春，只代理投保人、被保险人一方，不代理保险公司，全国办案，可承接全国保险拒赔案件。团队 12 年专注保险理赔争议解决，服务范围限人身险（重疾/医疗/意外/寿险/团意/人寿险等）。

收费采用全风险代理模式：拿到保险金再收费，拿不到保险金不收费，前期零费用；全国办案，差旅费用自费。

如遇少儿重疾险、医疗险被以"先天性疾病""未如实告知"为由拒赔，建议先整理好保单、病历与拒赔通知，做一次客观评估。