杭州刑事律师:医保骗保涉嫌诈骗罪,关键看行为模式

医保骗保，为什么不能只看金额

很多医疗机构的负责人会问，医保违规涉及金额不大，是不是就不会涉及刑事犯罪。这个想法其实比较危险。医保骗保案件的核心在于，金额只是判断风险高低的一个因素，真正决定案件走向的是行为模式。简单说，真实服务中存在资质、账号或协议问题，首先暴露的是协议责任和行政责任；但如果通过虚构身份、虚构机构、伪造项目，让医保系统基于假信息支付基金，那性质就可能进入诈骗罪的判断范围。我们团队近期办理过类似的医保合规案件，关键点也正在于此。

四条责任线，不能混为一谈

很多当事人第一次遇到医保调查时，分不清自己面临的是哪一种责任。我通常会在咨询时先把四条线拆开讲清楚。第一条是医保协议责任，违反医保服务协议，可能被拒付费用、追回基金、支付违约金，甚至解除医保协议。解除协议对机构影响很大，但不当然等于行政处罚。第二条是行政责任，比如串换药品、把不属于医保支付范围的费用纳入结算，可能被罚款、暂停医保服务。第三条是行业监管责任，涉及医师挂证、无资质人员行医的，卫健、药监部门还可能另行处理。第四条才是刑事责任，只有行为符合诈骗罪等犯罪的构成条件，才会进入公安侦查和审查起诉阶段。

这四条线可能同时出现，也可能单独出现。被解除医保协议不等于已经受到行政处罚，受到行政处罚也不等于一定构成犯罪。我们团队处理这类案件的第一步，不是急着下结论，而是先把当事人的行为放在这四条线里逐一比对，看它最可能停在哪一层。

真实服务中的资质问题，与虚构项目有本质区别

外省某市医保部门通报过几起案例，金额差别很大，处理结果却与金额不完全对应。一家医院造成医保基金损失九十多万元，处理结果是追回基金、支付违约金、解除协议，相关资质问题移交卫健部门。另一家口腔门诊部涉及金额只有一万多元，却被移送公安。这个反差让很多管理者不理解。

原因在于，医院案件查明的是挂证、账号冒用和无资质行医，但没有说明诊疗项目全都是虚构的。如果患者真实、诊疗真实，只是实际操作人员不具资质或使用了他人账号，这在刑法评价上与凭空捏造患者、伪造处方套取医保基金并不相同。要进一步认定诈骗，通常还需要回答几个问题：有没有故意向医保部门提交虚假信息，虚假信息是否让基金支付了本不应支付的钱，管理人员是否组织或授意，费用是逐笔核定还是整体认定，相关人员是否具有非法取得医保基金的目的。

而口腔门诊部案件中，非参保患者冒用亲友医保待遇，或者在非定点机构就诊后放到定点机构结算，提交给医保系统的信息与真实情况明显不一致。真实患者是甲，系统里却显示成乙，这种结构更接近典型的医保诈骗。所以，金额小不必然只是违规，金额大也不必然进入刑事程序。金额主要回答是否达到刑事追诉标准，却不能单独回答行为本身是不是诈骗性质。关于这个辩护点，我们团队内部也曾激烈争论过，最后形成的判断标准就是看资金流和信息流是否同时失真。

刑事程序追查的，往往是具体的人

很多管理层还有一个误区，认为医保费用是机构申报的，出问题由机构担责。实际上，诈骗罪没有单位犯罪的规定，一旦进入刑事程序，调查重点会落到具体人员身上。谁设计了业务模式，谁决定或授意实施，谁提供或控制医保账号，谁审核处方和结算材料，谁明知异常仍然签字，违法所得由谁分配，这些都在追查范围内。法定代表人、实际控制人、科室负责人、医生、收费人员，风险并不相同。职位高不等于当然有罪，职位低也不等于没有责任，最终要看每个人是否知情、做了什么、在流程中起了什么作用。

所以对机构来说，真正要做的不只是核对异常金额，而是检查五条链：人是不是真的，服务是不是真的，提供服务的人是否一致，服务地点是否一致，费用为什么由医保支付。任何一条链长期断裂，都可能从管理漏洞演变成重大合规风险。如果案件已经进入审查起诉阶段，能做的事情和在侦查阶段完全不同，这一点很多当事人并不清楚。

医保案件的黄金辩护期其实很短，尤其是涉及跨部门移交时。如果你或家人在杭州遇到了医保骗保调查，不确定目前的处理属于协议层面还是可能走向刑事程序，可以把情况告诉我。作为一名专注杭州本地刑事案件十八年的律师，我能帮你判断当前最有利的选择。

回到开头的问题，金额决定风险有多高，但行为模式决定风险往哪个方向走。对于医疗机构的负责人来说，真正需要关注的不是金额达到多少才危险，而是内部是否已经形成一套依靠虚假身份、虚假记录或虚假结算维持收入的模式。看清楚这一点，才知道下一步该怎么走。

叶斌律师，刑事辩护律师，浙江允道律师事务所主任，创始合伙人，执业十八年以来，专注刑事辩护领域，带领团队办理刑事案件超2000件,成功帮助上千名当事人争取到取保候审、不起诉、缓刑及罪轻判决。在诈骗罪、非法经营罪、开设赌场罪及卖淫类犯罪，销假类犯罪，性侵类犯罪，毒品犯罪等各类刑事案件有极其丰富的办案经验。团队承诺专业服务、追求有效辩护，在杭州有良好的口碑。