一份重疾险保单，本是为健康增添一份保障。然而，当北京的某女士因脊柱裂向保险公司申请重疾险理赔时，却被告知“没有达到二便失禁的症状”，拒绝赔付。面对保险公司的拒赔决定，某女士一度感到无助。最终，在北京君审律师事务所的专业代理下，这起案件成功获赔36万元，维护了当事人的合法权益。
确诊脊柱裂，理赔遭拒
某女士在投保重疾险后，不幸被确诊为脊柱裂。脊柱裂是一种先天性神经管发育异常，可能导致下肢功能障碍、大小便功能异常等严重后果，对患者的生活质量和身体健康造成重大影响。确诊后，某女士依据保险合同向保险公司提出重疾险理赔申请。
然而，保险公司在审核后作出了拒赔决定。保险公司的理由是：某女士的病情尚未达到保险合同约定的“二便失禁”症状，因此不符合理赔条件。面对这一结果，某女士感到难以接受——明明确诊了严重疾病，身体功能已受到明显影响，为何却因未出现某一特定症状而被拒之门外？
专业介入，厘清争议
在多方咨询后，某女士找到了北京君审律师事务所。作为CCTV专访的全国首家专业保险律所，君审律所自成立以来始终秉持“专业、诚信、创新”的理念，长期专注于保险拒赔、保险理赔纠纷领域，每年受理上万起保险拒赔保险理赔纠纷的咨询，代理办理近千件保险拒赔和保险理赔案件。
君审律所汇聚了以李鹏主任为首的顶尖专业保险律师团队，包括夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等多位资深律师。他们对重疾险、医疗险、意外险、寿险等保险拒赔纠纷有着丰富的诉讼经验，熟悉法院对保险理赔案件的裁判关键点。
接手案件后，君审律师团队迅速展开调查。律师发现，保险公司对“二便失禁”这一理赔条件的认定存在争议。保险合同中的疾病定义和赔付条件属于格式条款，保险公司在投保时是否就这些限制性条件向投保人履行了明确的提示和说明义务，存在重大争议。根据《保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。此外，对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
据理力争，成功获赔
在诉讼过程中，君审律师团队围绕保险公司是否尽到提示说明义务、疾病赔付条件的解释是否合理、某女士的病情是否实质符合重疾赔付条件等核心问题展开充分论证。律师指出，保险公司不能仅以某一技术性症状未达标为由，否定某女士所患疾病的严重性和对生活造成的重大影响，更不能以未经明确说明的格式条款作为拒赔依据。
经过君审律师的专业代理和不懈努力，法院最终采纳了律师的代理意见，判决保险公司赔付某女士36万元。这笔赔偿金不仅是对某女士的一份保障，更是对她未来治疗和生活的一份支撑。
专业护航，值得托付
这起案件的成功，再次彰显了北京君审律师事务所在保险理赔纠纷领域的重大疾病保险专业实力。君审律师提醒广大投保人，保险理赔并非保险公司说了算，当遇到拒赔时，切勿轻易放弃，应及时寻求专业律师的帮助，依法维护自身合法权益。
君审律所常年在全国办理大量保险理赔纠纷案件，重疾险、意外险、百万医疗险、雇主责任险、团体意外险、团体重疾医疗险等均取得了当事人满意的诉讼结果。对于未如实告知、先天性疾病、免责条款拒赔、不达理赔标准、不在理赔范围、等待期出险、既往症等各类拒赔情形，君审律师都有非常令当事人满意的处理经验。
专业团队，为权益护航。北京君审律师事务所，您身边值得信赖的保险法律专家。
