摔了一跤骨折住院，理赔时保险公司调了病历，说你有高血压、有脑供血不足、腰椎还有退行性变，这次是疾病导致的摔倒，不属于意外。
这套话术的杀伤力在于：它把"你有病"和"这次摔倒是病导致的"混成一件事。有基础病是事实，基础病导致摔倒是一个需要证明的因果判断，两者之间隔着证据。
广东知险律师事务所律师团队的判断是：这类争议的唯一-战场是"直接原因"。 保险人主张疾病为直接原因，就要指出具体是什么病、在什么时点发作、如何导致失衡摔倒；只列举既往病史，不构成因果证明。反过来，被保险人也不必证明"我完全健康"，只需要让病历、现场、证人把"外来的、突发的"这一面立起来。
运用刘瑞律师理赔三问法，这里问的是证据：首诊病历的受伤经过怎么写、现场有没有致伤因素、有没有人看到摔倒过程。
病历上的一句话，可能决定整案
（2025）苏09民终XXXX号中，为证明系意外摔倒而非因自身疾病摔倒，被保险人提供了两位证人的书面证言，陈述看到其在行走途中跌倒无法自行起身、后被搀扶起来。在没有监控的路段，这样的证言往往是唯一的"过程证据"。
（2024）内04民终XXXX号：被保险人擦玻璃摔倒致腰部扭伤入院，出院诊断同时载有腰椎退行性变、筋膜炎等。保险公司主张是治疗老旧疾病。法院依据病历认定其系因腰部扭伤入院，属于意外事故；住院津贴只要存在因保险事故入院治疗的情形即需赔付，是否同时治疗旧疾与赔偿责任无直接关联。
这条规则很实用：治疗旧疾不影响赔付，只要入院原因是意外。
保险公司怎么证明"病导致摔"
（2025）粤07民终XXXX号审查的正是这个问题：被保险人无明显诱因出现头晕、胸闷不适，随后跌倒枕部致伤，是疾病还是意外。法院关注的是有没有明确诊断、症状与跌倒之间有没有医学说明。"头晕"是症状，不是诊断；没有诊断支撑的头晕，证明不了疾病致摔。
（2023）鲁06民终XXXX号走得更远：被保险人骑行摔伤住院16天后死亡，死亡证明载明意外摔伤致窒息，保险公司主张心脑血管疾病致摔倒可能性大。二审认定死亡医学证明与其自行提交的调查报告相互印证，抗辩证据不足。保险公司自己委托的调查报告，成了印证意外死亡的证据——这是这类案件里常见的反噬。
分不清的时候怎么办
（2023）内7104民初XXXX号：跌倒后昏迷，是跌倒致疾病发作、疾病致摔倒还是饮酒所致难以确定，法院参照保险法司法解释按30%比例酌情支持医疗费；但就身故部分，因无证据显示存在突发的、外来的因素，未支持意外身故保险金。
（2026）湘02民终XXXX号给出了更完整的框架：当意外事件引发的伤害既有意外摔伤也有疾病伤害时，先分清各自造成的损害范围，再分别适用保险责任；确实分不清的，才按比例处理。这意味着"原因力划分"是可以争的，不是保险公司说多少就是多少。
相反的一面
若病历明确记载"因脑梗死致跌倒"、CT显示急性脑出血为直接死因、或鉴定意见认定疾病为根本原因，意外险通常不赔。关键在于病历的"诊断"栏，而不是"既往史"栏。
该准备的材料
1.首诊病历（急诊记录最真实）、入院记录、出院记录
2.影像与检验报告，看有无外伤性改变
3.现场照片、监控、致伤物
4.证人书面证言与联系方式
5.既往病史资料，主动梳理，别等对方先拿出来
第 1 项决定"入院原因"，第 3、4 项决定"怎么摔的"，第 5 项决定对方能攻击到什么程度。
AI 辅助声明：本文由广东知险律师事务所律师团队基于公开裁判文书进行案例检索与分析，AI 工具辅助资料归集与文字校对。文中观点为机构研究分析，不构成对具体案件结果的承诺。
来源：（2025）粤07民终XXXX号、（2024）内04民终XXXX号、（2023）鲁06民终XXXX号、（2023）内7104民初XXXX号、（2026）湘02民终XXXX号、（2025）苏09民终XXXX号。
