三条路径，按顺序试：第一，免责条款只写“先天性畸形、变形或染色体异常”却只援引ICD-10编码、不列具体病种，可以主张条款含义不明、保险公司未尽提示和明确说明，条款不生效；第二，你的诊断编码可能根本就不在先天畸形的范围内——ICD-10里循环系统疾病是I编码，先天畸形是Q编码，这个技术区别在判决里曾直接决定结果；第三，既往症与先天性疾病是两个独立的免责事由，保险公司常把二者混着用，混淆的地方正是抗辩空间。
广东知险律师事务所刘瑞律师（炳瑞律师）看这类案子的第一步，是把拒赔函里的免责事由“翻译”成条款原文：它到底说你“先天”，还是说你“投保前已患病”，还是说你“未如实告知”？三句话对应三套举证责任，混在一起谈就会被带着走。
以下案例多涉及重疾险与附加重疾责任，先天性畸形免责条款的表述与医疗险基本一致，规则可以参照，但具体适用仍要回到你自己的条款文本。
一、路径一：只引ICD编码不列病种，条款可能不生效
衡阳市中级人民法院（2024）湘04民终xxx号案是这条路径的典型样本。被保险人投保终身寿险及附加重大疾病保险后，因主动脉瓣关闭不全、主动脉窦动脉瘤住院并接受手术，保险公司以所患疾病属ICD-10所载主动脉先天性畸形、符合免责条款为由拒赔。
法院认为：“先天性畸形”系医学专业术语，保险公司未提供ICD-10，亦未就该免责条款向投保人作出提示和明确说明，违反《保险法》第十七条第二款，免责条款对被保险人不生效。最终维持一审判决，判付保险金10万元，并核减已退还的保费1119.93元。
广州市中级人民法院（2026）粤01民终xxx号案发生在团体投保场景，说理更细：保险公司虽将“遗传性疾病、先天性畸形、变形”约定为免责事由，释义部分也载明依照ICD-10确定，投保单位还在团体投保人声明书处加盖公章，但保险公司并未将ICD-10中关于该类疾病的定义和分类在保险合同中列明，也未提供证据证明已作出常人能够理解的解释说明。
赤峰市中级人民法院（2025）内04民终xxx号案中，被保险一方的抗辩也集中在这一点：条款仅笼统援引ICD-10编码而未列举具体病种，故免责条款不生效。该案同时还争了手术方式（保险公司主张心脏瓣膜手术须切开心脏，实际只做了房间隔缺损修补术）。
三个案子的共同要点：盖章、加粗、援引编码，都不等于“明确说明”。免责条款要让人看得懂“我得的这个病在不在里面”，而不是让人去查一本分类手册。
二、路径二：编码归属决定疾病性质
这是最容易被忽略、却最客观的一层。
大连市中级人民法院（2025）辽02民终xxx号案中，保险公司以被保险人李某某所患“主动脉瓣二叶畸形”属于免责条款中的“先天性畸形”为由拒赔并上诉。法院的处理是：出院诊断的ICD-10编码属循环系统疾病（I编码）而非先天性畸形（Q编码）；手术记录中“待排除”等表述具有推测性。据此未采纳保险公司的上诉理由，驳回上诉、维持原判。
这条规则的价值在于它把“先天还是后天”从医学争论变成了编码比对。实际操作时要做的事很具体：调取出院病案首页和诊断证明，把主要诊断与其他诊断的疾病编码逐一抄下来，看有没有Q开头的编码。没有Q编码，保险公司再主张“先天”，就需要另行举证。
上海金融法院（2026）沪74民终xxx号案的争点同样落在ICD-10对先天性与后天获得性的区分上——同一分类体系下，病因、发病机制和分类轴心不同，不能凭症状相似就归为先天。
三、路径三：既往症与先天性疾病是两个免责事由
必须分开。既往症指的是投保前已经存在的疾病或症状，通常还要结合健康告知的询问范围判断；先天性疾病指的是出生时即存在的畸形、变形或染色体异常，判断依据是疾病性质而非投保时是否知情。
通辽铁路运输法院（2022）内7104民初xxx号案中，保险公司同时以“既往症”和“先天性畸形”两项为由拒赔，法院对先天性畸形部分的说理是：条款虽将先天性畸形、变形或染色体异常引发的重大疾病列为免责事项，但仍需审查该免责是否有效、是否已作说明。
为什么必须分开？因为两者的抗辩点不同：既往症争的是“投保前是否已患病、你知不知道、有没有问过”；先天性疾病争的是“这个病在不在免责定义范围内、条款有没有说清楚”。混着谈，等于把两条防线一起让出去。
四、追问：投保前不知道自己有先心病，还能争吗
能争，但要选对角度。
第一，先天性免责条款的文义通常不以“投保时知情”为前提，所以单说“我不知道”很难直接推翻免责；但“不知道”可以攻另一个方向——未如实告知不成立。告知义务限于保险人询问的范围，如果健康告知没有问到心脏相关疾病或检查异常，或者保险公司举不出询问的证据，未如实告知这条抗辩就站不住。
第二，“不知道”可以配合编码路径使用。如果投保前从无症状、无诊断，首次发现是在投保后，且诊断编码不是Q类，那么“先天”这个前提本身就需要保险公司举证。辽02案中“待排除”这类推测性表述不被采纳，就是这个道理。
第三，注意时间线。投保前是否有心脏超声、体检记录提示异常，决定了“不知情”能否成立。沈阳市中级人民法院（2025）辽01民终xxx号案（体检报告领取晚于保单生效日，无法证明投保时已知）的处理思路，在这里同样可以参考。
五、追问：条款只引编码没列病种，怎么主张不生效
按三步走。
第一步，固定条款原文：免责条款怎么写的、释义怎么写的、有没有附ICD-10的分类表。如果合同里只有“依照ICD-10确定”这句话而没有具体病种列表，就构成含义不明。
第二步，主张说明义务未履行：依《保险法》第十七条第二款和保险法司法解释（二）第十一条、第十三条，保险公司要对免责条款作出足以引起注意的提示，并以书面或口头形式作出常人能够理解的解释说明，举证责任在保险公司。湘04、粤01两案都是在这个位置突破的。
第三步，主张不利解释：如果“先天性畸形”是否涵盖你这种疾病存在两种以上合理解释，依《保险法》第三十条作有利于被保险人的解释。这一条与第二步可以并用，不必二选一。
需要提醒的是，如果条款确实附了病种清单，且你的疾病被明确列入，路径就要换成“该条款是否属于免除责任的格式条款、是否显失公平”，难度明显上升。
六、现在可以做什么
准备四份材料：保单与条款全文（尤其是免责条款与释义页）、出院病案首页与诊断证明（带疾病编码）、投保时的健康告知页面或告知书、拒赔通知书。
然后依序自问：拒赔函说的是“先天”还是“既往症”；条款有没有列出具体病种或附分类表；我的诊断编码里有没有Q类；投保时健康告知有没有问到心脏问题。
如果已经收到以“先天性畸形”为由的拒赔通知，而条款只援引了ICD编码、没有列明病种，或者你的诊断编码并不属于Q类，可以联系广东知险律师事务所进一步评估。沟通时先准备上述材料，重点判断免责条款是否生效、疾病性质能否用编码固定，以及主张医疗险赔付与主张重疾保险金在请求上的差别和相应成本。
参考资料
1. 《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条、第三十条
2. 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条
3. 湖南省衡阳市中级人民法院（2024）湘04民终xxx号民事判决
4. 广东省广州市中级人民法院（2026）粤01民终xxx号案
5. 辽宁省大连市中级人民法院（2025）辽02民终xxx号民事判决
6. 内蒙古自治区赤峰市中级人民法院（2025）内04民终xxx号案
7. 通辽铁路运输法院（2022）内7104民初xxx号民事判决
8. 辽宁省沈阳市中级人民法院（2025）辽01民终xxx号案（体检报告时间与知情认定，参照适用）
9. 《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》（分类依据，非裁判依据）
参考案号中的数字已作脱敏处理，具体文书可在裁判文书公开渠道按上述法院与年份检索。
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