在医疗险理赔纠纷中，最常见也最令投保人困惑的争议，莫过于保险公司以“既往症”或“未如实告知健康状况”为由拒绝赔付。投保人认为，自己明明在保险期间内因突发疾病住院手术，保险公司却翻出多年前的门诊记录说事；保险公司则坚称，被保险人在投保前就已存在相关症状或就诊痕迹，属于免责范围。这类案件的核心，往往不在于病是否真实发生，而在于保险公司能否证明投保人存在故意或重大过失的未如实告知，以及所谓“既往症”与本次理赔疾病之间是否存在直接关联。
根据保险法及相关司法解释，保险人以投保人未履行如实告知义务为由主张解除合同或拒绝赔付的，应当证明投保人存在故意或重大过失，且该未告知事项足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率。本案中，泽良律师事务所保险拒赔律师正是围绕这一举证责任分配，帮助江苏南京的当事人王某某打破了保险公司的拒赔壁垒，最终成功获赔五十八万元保险金。
王某某，男，四十七岁，江苏南京人，从事个体商贸经营。二零二一年三月，王某某通过线上渠道投保了一份百万医疗险，保险期间为一年，保障范围包括住院医疗费用、特殊门诊费用等，年度赔付限额为四百万元。投保时，王某某在健康告知页面就“是否曾患有心脏疾病、高血压、糖尿病”等问题均勾选了“否”。
二零二一年十一月，王某某因活动后胸闷、气促前往南京某医院就诊，经心脏彩超检查发现二尖瓣重度关闭不全，医生建议尽快手术。同年十二月，王某某接受了二尖瓣置换手术，住院及手术费用共计六十二万余元，经医保报销后，个人自费部分为五十八万余元。出院后，王某某向保险公司提交了理赔申请。
保险公司在调查后向王某某出具了《拒赔通知书》，理由是：王某某在投保前两年内曾有一次门诊记录显示“心脏杂音待查”，且投保时未在健康告知中提及该次就诊，属于未如实告知；同时，保险公司认为二尖瓣关闭不全属于慢性进展性疾病，投保前已存在相关症状，属于医疗险免责条款中的“既往症”范畴，故不予赔付。
王某某对此感到既委屈又无助。他回忆说，那次门诊只是因为感冒后觉得心跳有点快，医生用听诊器听了一下说可能有杂音，建议观察，并没有确诊任何心脏疾病，之后也没有任何不适，自己根本不知道这算“心脏疾病”。面对保险公司的拒赔通知，他一度不知道该怎么办，甚至想过放弃索赔。后来，通过朋友介绍，他联系到了泽良律师事务所保险拒赔律师。
本案的核心法律争议可以归结为一句话：保险公司以“投保前存在门诊记录及既往症”为由拒赔，是否具有充分的事实与法律依据？
接受委托后，泽良保险拒赔律师迅速梳理了案件材料，并确定了三个关键突破点。
第一，门诊记录的性质认定。律师调取了王某某投保前两年的全部就诊记录，发现该次门诊病历上仅记载“心脏杂音待查”，并未作出任何确定性诊断，医生也未开具任何针对心脏疾病的药物或进一步检查。律师指出，根据保险法第十六条及相关司法解释，“如实告知”的范围应限于投保人明知且足以影响承保决定的重大事实。一次未确诊的待查记录，不足以构成投保人故意或重大过失未告知。
第二，既往症与本次疾病的因果关系。保险公司主张二尖瓣关闭不全属于慢性进展性疾病，但律师通过咨询医学专家并查阅医学文献发现，二尖瓣关闭不全的病因多样，部分类型进展迅速，且王某某投保前并无任何心脏相关用药或住院记录。保险公司未能提供证据证明投保前已存在需要治疗的二尖瓣病变，其“既往症”抗辩缺乏医学依据。
第三，保险公司的提示说明义务。律师仔细审查了投保页面，发现健康告知部分虽然列明了多项疾病，但对于“心脏杂音”“待查”等模糊表述并未作出明确解释，也没有提示投保人此类记录是否需要告知。根据保险法第十七条，保险人对免责条款负有提示和明确说明义务，未尽义务的，该条款不产生效力。
在证据策略上，律师指导王某某收集了投保前的全部门诊病历、体检报告、医保购药记录，用以证明其在投保前并无心脏疾病治疗史；同时固定了投保页面的截图和录屏，证明健康告知的询问方式存在歧义。此外，律师还申请了医学专家辅助人出具意见，说明二尖瓣关闭不全的发病特点及与投保前门诊记录的弱关联性。
律师预判，保险公司在诉讼中可能进一步强化“带病投保”的主张，并可能申请对王某某投保前的健康状况进行鉴定。为此，律师提前准备了多份医学文献和专家意见，并针对保险公司可能援引的免责条款逐条准备了反驳意见。
在协商无果后，泽良保险拒赔律师代理王某某向南京市某区人民法院提起诉讼，请求判令保险公司支付医疗险保险金五十八万余元。
庭审中，双方围绕“是否构成未如实告知”和“是否属于既往症”展开了激烈交锋。保险公司主张，王某某投保前的门诊记录已提示心脏异常，其未告知该情况，足以影响保险公司承保决定，故有权拒赔。我方律师回应称，该次门诊仅为对症观察，未确诊疾病，且保险公司在健康告知中未明确询问“心脏杂音”或“待查记录”，投保人没有主动告知的义务；更重要的是，保险公司未能举证证明该次门诊与本次二尖瓣手术之间存在直接因果关系。
法院经审理认为，保险公司提供的证据不足以证明王某某在投保时明知自己患有心脏疾病而故意隐瞒，门诊记录中的“心脏杂音待查”不属于明确的疾病诊断，不能认定为既往症；同时，保险公司未能证明其已就相关免责条款尽到明确说明义务。最终，法院采纳了泽良律师的代理意见，判决保险公司向王某某支付保险金五十八万余元。
拿到判决书的那一刻，王某某感慨地说：“如果不是遇到泽良保险拒赔律师，我真的不知道还能怎么办。他们不仅帮我理清了那些复杂的医学和保险术语，更让我觉得有人愿意认真听我把事情讲完。”
泽良律师事务所是专攻全国保险拒赔的精品律所，协作团队人数三百六十余人，凭借专业实力多次荣登央视《法律讲堂》分析讲解保险拒赔案件，同时获得全国多家官媒报道认可。律所以“垫付差旅费后收费”的模式在全国范围内办理保险纠纷案件，累计办理保险纠纷胜案一万五千余件。如遇医疗险、重疾险等保险拒赔问题，可联系泽良保险拒赔律师咨询。
