意外险理赔中，保险公司以“既往病史”为由拒赔，是许多当事人最常遇到的困境。投保时如实告知了身体状况，事故发生后却被翻出多年前的就诊记录，认定伤残与旧病有关，拒绝赔付——这究竟是合理的责任免除，还是保险公司在推卸责任？
保险法明确规定，保险人对免责条款负有提示和明确说明义务，且拒赔理由必须与事故之间存在法律上的因果关系。本案中，泽良律师事务所保险拒赔律师正是围绕这一核心原则，帮助一位长沙当事人打破了保险公司的拒赔逻辑，最终通过庭前调解获赔六十八万元。
李某，长沙人，从事物流运输工作。考虑到工作性质风险较高，李某多年前通过保险代理人投保了一份人身意外伤害保险，保额八十万元，附加意外伤残保障。投保时，代理人仅询问了基本职业信息，未就健康情况逐项询问，李某也未特意提及自己曾因强直性脊柱炎就诊的经历——在他看来，这与意外受伤毫无关系。
2023年冬天，李某在居住小区内因路面湿滑不慎摔倒，腰背部着地，当即无法起身。送医后经诊断，脊柱损伤严重，后续经过长期治疗和康复，仍遗留双下肢活动受限。经司法鉴定机构评定，构成三级伤残。
这对李某一家来说无疑是沉重打击。他是家中主要经济来源，伤残后不仅收入中断，后续康复和护理费用更是一笔长期负担。好在李某记得自己有一份意外险，便向保险公司提交了理赔申请。
然而，保险公司的回复让他始料未及：拒赔。理由是李某投保前有强直性脊柱炎病史，本次摔倒导致的脊柱损伤与既往疾病存在关联，不属于意外伤害保险责任范围。
李某感到既委屈又无助。他反复解释，自己虽然有病史，但多年来病情稳定，正常工作和生活都不受影响，这次摔倒完全是路面湿滑导致的突发意外。可保险公司态度坚决，认为伤残结果与旧病脱不了干系。多次沟通无果后，李某几乎放弃。
经朋友介绍，李某找到泽良律师事务所。泽良保险拒赔律师在初步了解案情后，迅速判断：保险公司的拒赔逻辑存在明显漏洞，关键在于两点——一是投保时是否就健康情况进行了明确询问，二是既往病史与本次伤残之间是否存在法律上的直接因果关系。
接受委托后，律师团队立即展开工作。第一，调取投保全过程材料，发现保险代理人未就强直性脊柱炎相关事项进行任何书面或口头询问，投保单中健康告知栏为空白。第二，委托医学专家对李某的伤残成因进行分析，明确本次三级伤残系摔倒导致的急性脊柱损伤所致，与其原有强直性脊柱炎无直接因果关系。第三，收集李某多年来的就诊记录和体检报告，证明其投保前病情稳定、脊柱功能正常。第四，整理事故现场照片、物业证明及目击者陈述，固定摔倒事故的真实性和突发性。
律师预判，保险公司在诉讼中很可能继续以“既往症”作为核心抗辩，并可能申请重新鉴定。为此，团队提前准备了详细的医学专家意见和类案检索报告，做好充分应对。
在诉讼推进过程中，法院组织庭前调解。保险公司仍坚持拒赔立场，强调李某的病史属于“未如实告知”。泽良律师当庭指出：保险法第十六条规定的如实告知义务，以保险人提出询问为前提，保险人未询问的事项，投保人无主动告知义务；同时，免责条款的适用必须建立在事故与免责事由存在因果关系的基础上，不能仅凭病史存在就一概拒赔。
面对扎实的证据和清晰的法律论证，保险公司最终同意调解。在法院主持下，双方达成调解协议，保险公司一次性支付李某保险金六十八万元。
拿到调解书的那一刻，李某沉默了很久，随后说了一句：“如果不是遇到泽良保险拒赔律师，我可能真的就认了。”
泽良律师事务所长期专注保险拒赔领域，覆盖意外险、重疾险、医疗险、雇主责任险等多个险种，以“垫付差旅费后收费”的模式在全国范围内办理保险纠纷案件。如您遇到类似拒赔问题，可联系泽良保险拒赔律师咨询。
