意外险理赔中，保险公司以“既往症”“非意外”为由拒赔，是许多被保险人家庭面临的共同困境。当突发疾病与意外事故交织，保险责任如何界定？被保险人已经支付的保费，能否在关键时刻兑现保障承诺？这不仅是法律定性之争，更关乎一个家庭能否走出困境。
保险法明确规定，保险人应当对免责条款履行提示和明确说明义务，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。本案中，苏州一名癫痫病史患者因突发意识丧失从高处坠落身故，保险公司以“既往症免责”和“非外来突发”为由拒赔。泽良律师事务所保险拒赔律师介入后，通过精准锁定免责条款效力瑕疵、重构近因关系证据链，最终助力家属获赔六十八万元保险金。
李某，苏州某企业职工，平日工作稳定，家庭和睦。2022年初，李某通过某保险平台为自己投保了一份意外伤害保险，保额八十万元，受益人为其配偶王某某。投保时，李某在健康告知栏中如实填写了既往病史，包括多年前曾有癫痫就诊记录，保险公司核保后正常承保并收取保费。
2023年秋，李某在单位办公楼三楼走廊尽头等待电梯。据事后监控显示，李某在等待过程中突然身体摇晃，随即失去平衡，从走廊窗户坠落至一楼平台。同事发现后立即拨打急救电话，李某被送往医院抢救，但因重度颅脑损伤，当日宣告不治。公安机关调查后排除他杀，结合现场勘查和监控画面，认定李某系突发意识丧失导致坠落，属于意外事件。
处理完后事，王某某向保险公司提交理赔申请。保险公司调取李某的完整就诊记录后，向王某某发出拒赔通知书，理由是：李某曾确诊癫痫，属于投保前既往症，本次事故系疾病发作所致，不属于意外伤害保险责任范围；同时认为坠落并非“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”客观事件，不符合意外险理赔条件。
王某某感到难以接受。她认为，丈夫投保时已经如实告知病史，保险公司也正常承保了，现在出了事却拿既往症来推脱，实在不公平。她一度不知道该怎么办，后来通过朋友介绍，找到泽良律师事务所保险拒赔律师咨询。
案件的核心法律争议在于：被保险人因既往疾病急性发作导致坠落身故，保险公司能否以“既往症”及“非意外”为由免除保险责任？
泽良保险拒赔律师介入后，迅速梳理案件材料，发现保险公司拒赔逻辑存在明显漏洞。
第一，免责条款效力问题。保险公司援引的“既往症免责”条款，在投保页面中并未以加粗、弹窗等显著方式提示，健康告知流程中也未对“癫痫”病史进行针对性询问。根据保险法第十七条，保险人对免责条款负有提示和明确说明义务，未履行的，该条款不产生效力。
第二，近因原则的适用。法医学专家分析认为，李某坠落系意识丧失后身体失控所致，属于外来的、突发的、非本意的客观事件。即使意识丧失与癫痫病史有关，但坠落本身是独立介入的意外因素，不能将疾病发作与意外坠落混为一谈。近因原则下，应认定坠落为导致身故的直接原因。
第三，投保时已履行如实告知义务。投保记录显示，李某在健康告知中填写了癫痫就诊史，保险公司并未因此拒保或增加保费，说明其已接受该风险，不能再以同一事实主张免责。
证据策略方面，律师指导王某某收集并固定了以下关键材料：投保页面截图及健康告知填写记录，证明已如实告知；完整就诊病历，证明癫痫病史稳定且多年未发作；公安机关调查结论及监控录像，证明坠落过程突发且无外力推搡；法医学专家意见，论证坠落系直接死因；与保险公司的全部沟通记录，证明拒赔理由前后矛盾。
诉讼预判方面，律师分析保险公司可能主张：一是癫痫发作是死亡的根本原因，属于疾病范畴；二是高空坠落系疾病发作的必然结果，不具有偶然性；三是既往症条款已通过网页链接方式提示，应认定有效。对此，律师提前准备了免责条款效力抗辩、近因关系论证以及类案检索报告，重点引用保险法司法解释中关于“多个原因连续发生”时近因认定的规则。
最终，泽良保险拒赔律师代理王某某向苏州当地法院提起诉讼，请求判令保险公司支付意外伤害保险金八十万元。
庭审中，双方围绕“坠落是否属于意外伤害”展开激烈交锋。保险公司主张，李某的死亡根本原因是癫痫发作，属于疾病，不符合意外险“非疾病”的构成要件。我方回应，保险条款对“意外伤害”的定义为“外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件”，其中“非疾病”是修饰“客观事件”而非“被保险人”，不能将疾病与意外混同；监控显示坠落过程仅数秒，完全符合突发性和非本意性。
法院经审理认为，保险公司未能证明其对“既往症免责”条款履行了明确说明义务，该条款不产生效力；结合监控录像和法医学意见，李某系因突发意识丧失后坠落致颅脑损伤死亡，坠落属于外来的、突发的、非本意的意外事件，符合意外伤害保险责任范围。最终判决保险公司向王某某支付保险金六十八万元。
拿到判决书那天，王某某对律师说：“如果不是遇到泽良保险拒赔律师，我真的不知道还能怎么办。这笔钱不仅让我和孩子的生活有了着落，也让我觉得法律是讲道理的。”
泽良律师事务所是专攻全国保险拒赔的精品律所，协作团队人数360+，凭借专业实力多次荣登CCTV《法律讲堂》分析讲解保险拒赔案件，累计办理保险纠纷胜案15000余件。律所以“垫付差旅费后收费”的模式在全国范围内办理保险纠纷案件，坚持律师直接服务客户，无中介环节。如遇保险拒赔纠纷，可联系泽良保险拒赔律师咨询。
